Влияет ли рубец на матке на процесс беременности и родоразрешение? Ответ на этот вопрос может дать только врач, проведя обследование и собрав обширную информацию о пациентке.

Во врачебной практике была зафиксирована масса случаев, когда неполноценность рубца влекла за собой такое тяжелейшее осложнение, как разрыв матки (иногда с последующим удалением матки). Именно поэтому женщине, планирующей беременность при наличии рубца на матке, предварительно следует пройти консультацию и записаться на обследование.

В данном видео рассказывается что такое рубец на матке и как он влияет на роды:

Основными рисками при наличии рубца считаются:

• Повышенная вероятность разрыва матки из-за низкой эластичности рубца;
• Вероятность прерывания беременности;
• ЗВУР и ЗРП;
• Низкое прикрепление плаценты и неправильное предлежание плода.

К группе риска по разрыву матки по рубцу относятся женщины:

• С неполноценной маткой в результате воспалительных процессов или перенесшие раннее кесарево сечение, миомэктомию, тубэктомию, операции на шейке матки, зашивание разрыва матки или перфорационного отверстия;
• Многорожавшие;
• Имеющие осложненные роды в анамнезе;
• С осложненным течением настоящей беременности;
• С болевым синдромом;
• С кровянистыми выделениями на разных сроках беременности, с перенашиванием и узким тазом;
• С неправильным предлежанием плаценты или положением плода.

Если плацента локализуется в области рубца, по её сосудам до плода доходит недостаточно кислорода и питательных веществ. Вследствие этого, примерно в 20 % случаев происходит гипотрофия плода, и, соответственно, его отставание в росте и несоответствие гестационному сроку. Такое наиболее часто происходит в случае истончения рубца и плацентарной недостаточности.

Плацентарная недостаточность требует длительного и последовательного лечения под контролем УЗИ и допплерометрии. Декомпенсированная плацентарная недостаточность со значительной ЗВУР плода, нуждается в особо тщательном стационарном лечении.

Таким беременным необходимо особое наблюдение, профилактика и лечение в случае необходимости. Назначается проведение допплерографии, ультразвукового исследования, кардиотокографии неоднократно за время беременности. Общая профилактика осложнений состоит в тщательном планировании беременности и всех подготовительных мерах.

Ведение беременных с маточным рубцом

К высокой степени риска разрыва матки по рубцу относят:

• Бывшие ранее разрывы матки в родах;
• Продольное кесарево сечение;
• Энуклеация фиброматозного узла;
• Перфорации при абортах;
• Воспалительные заболевания;
• Патологические роды, предлежание плаценты.

Если у пациентки рубец на матке, то следует крайне осмотрительно и тщательно собрать анамнез и сделать пальпаторную оценку рубца, а также данные обследований (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗДГ плода).

При определении состоятельности рубца огромное значение имеет информация о протекании операции кесарева сечения и заживлению рубца. Совокупность таких факторов, как продолжительность кесарева сечения, послеоперационные осложнения, локализация рубца, расположение плаценты и техника операции, а также состояние женщины перед родами и степень чистоты родовых путей существенно проясняет ситуацию и помогает сделать правильный вывод о состоятельности рубца.

Обследование указанного контингента больных начинается с основательного сбора анамнеза, начиная с раннего возраста. Уточняется профессиональная деятельность, ее вредность и нагрузки. А также вредные привычки и социально-бытовые факторы, отягчающие обстоятельства супругов – бесплодие, невынашивание, мертворождение, условия протекания предыдущей беременности и родов. Важная роль принадлежит выявлению гинекологических заболеваний, количеству и протеканию оперативных вмешательств и оценке детородной функции. Уточняется число беременностей, их течение, исходы, осложнения кесарева, выкидышей и физиологических родов. Выясняются причины, срок и характер послеоперационного периода при предыдущем кесаревом сечении. А также менструальная и репродуктивная функции и перенесенные оперативные вмешательства после предыдущего кесарева и срок между предыдущими и будущими родами.

В первом триместре беременности, женщинам обязательно назначается обследование и УЗИ, главная цель которого определить место расположения плаценты.

Обследование беременной включает в себя:

1. Сбор общего анализа мочи и крови.
2. Коагулограмму, гемостазиограмму.
3. Анализ крови на биохимию.
4. Определение содержание a-фетопротеина и гормонального статуса.
5. Доплерометрию и УЗИ.
6. Периодическое ультразвуковое исследование рубца и плаценты.

Также проводят пальпаторное исследование рубца, измеряют таз и определяют возможную массу плода. На последних неделях беременности оценивают состояние плаценты, рубца и готовность организма к родам.

Ведение родов

Практически у половины беременных с рубцом на матке могут быть физиологические роды, если причина, по которой было рекомендовано кесарево сечение, устранена.

Подобные роды протекают довольно долго, а вести их необходимо крайне бережно без использования препаратов стимулирующих родовую деятельность. Риск разрыва матки по рубцу невелик при постепенном раскрывании шейки матки без грубого и некорректного вмешательства. После отделения плаценты необходимо под наркозом тщательно обследовать рубец. Вести подобные роды следует при развернутой операционной.

Естественные роды при наличии рубца можно рекомендовать только при соблюдении всех перечисленных условий:

• Однократное кесарево сечение в нижнем сегменте;
• Заключение о полноценности и толщине рубца;
• Правильное предлежание;
• Расположение плаценты вне рубца;
• Наличие условий и персонала для проведения кесарева сечения;
• Тщательно собранные сведения о предыдущей беременности и операции.

При выполнении планового кесарева сечения надо соблюдать условий. Матери не должна угрожать опасность, особенно в случае инфицирования, а плод должен быть живым. Исключение составляют случаи, когда кесарево выполняется по жизненным показаниям со стороны матери или на умирающей женщине для спасения плода.

Подготовка к кесареву сечению должна включать следующие моменты:

1. Выбор метода обезболивания (общее или местное) в родах.
2. Профилактику и терапию гипоксии плода, а также плацентарной недостаточности;
3. Терапию осложнений беременности и родов.
4. Применение успокаивающих средств, нацеленное на устранение страха и беспокойства у беременной.
5. Оптимизация гемодинамических и реологических показателей путем гемодилюции.

Подготовка продолжается от нескольких дней (при плановых операциях), до нескольких минут (при срочных). Чаще всего применяется общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких и использованием миорелаксантов. Из местного обезболивания шире используется перидуральная анестезия, обеспечивающая адекватное обезболивание, хорошую миорелаксацию и отсутствие отрицательного влияния на плод.

От начала операции до момента извлечения плода оптимальным считается время 5-10 минут.

Разрыв матки по рубцу

Важно! Повышение пульса более 110 ударов в минуту скорей всего говорит о начале разрыва матки и требует внимания!

Клинические разрывы матки разделяются на угрожающие и совершившиеся. Угрожающий разрыв матки требует бережного родоразрешения, выключения родовой деятельности, обеспечения достаточно глубокого наркоза. Терапия совершившегося разрыва матки сводится к чревосечению и последующим оперативным действиям: ушиванию разрыва или удалению матки. Предварительно удаляется плод из брюшной полости или из матки способом кесарева сечения.

Разрыв матки может произойти в конце родов, признаки его при этом неярко выражены. Поэтому при появлении кровотечения неясного происхождения и нарушении состояния плода надо провести ручное обследование матки.

Медики выяснили, что последствия для новорожденных значительно лучше, если меры были приняты в первые 15-20 минут после появления первых признаков разрыва. Разрыв матки не может протекать незаметно. Внимательное наблюдение беременных и рожениц, всесторонняя оценка анамнеза и тщательное лабораторное и инструментальное исследование, способствуют верной постановке диагноза. Это имеет большое значение, потому что при разрыве матки необходимо немедленное чревосечение без предварительного родоразрешения с параллельным восполнением кровопотери и противошоковых мер.

Профилактика разрыва матки по рубцу

Разрывы матки во время беременности и родов составляет 0,1-0,5% общего числа родов. Расширение использования операции кесарева сечения и активное ведение последового и раннего послеродового периодов привели значительному уменьшению материнской и перинатальной смертности.

Профилактика разрыва матки включает в себя:

• Оценку состояния рубца и определение локализации плаценты во время беременности.
• Полноценное обследование при беременности и перед ее наступлением.
• Формирование условий для полноценного заживления рубца на матке в результате кесарева
• Обезболивание и мониторинг за состоянием плода во время родов.
• Профилактика и своевременное лечение осложнений.
• УЗИ и КТГ контроль во время вынашивания.
• Своевременное обнаружение симптомов начала разрыва матки по рубцу.
• Взвешенный подход к отбору беременных с рубцом для естественных родов.

Таким образом, этим женщинам, для того, чтобы избежать осложнений в гестационный период, необходимо встать на диспансерный учет до 12 недели беременности.

Внимание! Все беременные с подозрением на несостоятельность рубца помещаются в родильное отделение за месяц до родов.

Планирование беременности после кесарева сечения

Оптимальный срок между родами в подобном случае 2-3 года. Тем не менее, чрезмерный промежуток между ними также может стать поводом для кесарева сечения благодаря возрасту роженицы. При планировании беременности назначается комплексное обследование, включающее гистерографию и гистероскопию для определения состояния стенки матки и прикрепления плаценты.

Оптимально, если рубец на матке практически не визуализируется. Также важно, чтоб рубец был сформирован в основном из мышечной ткани, но не смешанной и особенно не соединительной (беременность с тонким рубцом чревата осложнениями). Рубец полностью формируется в течение года после КС.

Если причину предшествующего кесарева сечения практически невозможно убрать, то вторые роды будут с помощью КС. После оценки состояния репродуктивной системы женщины, врач выносит решение, стоит ли планировать зачатие на ближайшее время или пройти лечение, а также дает рекомендации по дальнейшим мероприятиям.

Если нет признаков несостоятельности рубца, и после КС прошло уже достаточно времени, то можно планировать беременность, но помнить, что и во время нее необходим контроль состояния рубца.

КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?

• Вы давно хотите зачать ребенка?
• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• Диагностировали тонкий эндометрий...
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!

В связи с ростом числа акушерских операций, таких как кесарево сечение, специалисты отмечают рост и последующих осложнений. Одной из самых частых патологий после кесарева сечения является несостоятельность рубца на матке. Каковы причины развития данной патологии и возможно ли ее предупредить, спросим у специалистов.

Причины развития

По заявлениям гинекологов несостоятельный рубец на матке является сложной патологией, требующей оперативного лечения. Риск развития патологии после кесарева сечения связан со многими факторами, в том числе и с индивидуальными особенностями организма.

Несостоятельный рубец представляет собой неправильно сформированную рубцовую ткань в месте разреза матки. Патология характеризуется наличием не сросшихся участков, полостей, недостаточной толщиной рубцовой ткани и наличием большого количества соединительной ткани, которая не позволит матке полноценно растягиваться при последующей беременности.

Специалисты отмечают, что развитие осложнения чаще происходит после повторной операции. Патология нередко ведет к невозможности вынашивания ребенка.

Самыми распространенными причинами развития данной патологии считаются:

• Проведение экстренной операции кесарева сечения.
• Развитие послеоперационного эндометрита.
• Ранняя повторная беременность после оперативного вмешательства.
• Воспалительные процессы и инфицирование шва.
• Прерывание беременности путем выскабливания после кесарева сечения.

К чему приводит развитие патологии

Образование несостоятельного рубца, грозит разрывом стенки матки при вынашивании ребенка. Это в свою очередь может повлечь сильное кровотечение и гибель матери и ребенка. Сегодня благодаря развитию диагностической гинекологической базы, можно определить состояние шрама еще до зачатия ребенка, что значительно снижает процент неблагоприятного исхода повторного вынашивания малыша после кесарева сечения.

При повторном планировании беременности после оперативных родов, женщинам рекомендуется проводить регулярные УЗИ матки с целью своевременного выявления изменений рубца. При малейшем подозрении на дефект рубцовой ткани у беременных женщин, пациенткам рекомендуется госпитализация вплоть до родов.

Опасными признаками при беременности считаются:

1. Напряжение мышц матки
2. Болевые ощущения при прикосновении к области живота
3. Неконтролируемые сокращения матки
4. Выделения с примесью крови из влагалища
5. Сбои в сердцебиении ребенка

Об ухудшении состояния и разрыве стенки матки говорят такие признаки:

• Резкая сильная боль в животе
• Пониженное артериальное давление
• Рвота
• Прекращение родовой деятельности

При наличии данных симптомов пациентке показано срочное кесарево сечение.

Методы диагностики

Основными методами диагностики состояния рубца на матке являются УЗИ, гидросонография и гистероскопия.

По результатам УЗИ малого таза специалисты оценивают состояние рубца по следующим критериям:

• Изменения миометрия
• Состояние рубца
• Наличие видимых лигатур
• Наличие ниш рубца
• Толщина рубцовой ткани

УЗИ позволяет выявить полную и частичную несостоятельность рубца на матке. Полная несостоятельность подразумевает незамедлительное хирургическое лечение, целью которого является полное иссечение рубцовой ткани с последующим наложением новых швов. Операция проводится для возможности образования полноценного рубца на матке.

При постановке диагноза «Частичная несостоятельность» врачи могут назначить дополнительные исследования.

После проведения МРТ, эхогистероскопии и гистероскопия специалисты определяют необходимость хирургического лечения.

Таким образом, при помощи первоначального обследования УЗИ можно полноценно оценить состояние рубца на матке и предпринять своевременные меры к эффективному лечению. Данное обследование должна пройти каждая женщина, перенесшая оперативные роды, особенно перед планированием следующей беременности.

Оперативное лечение

По результатам УЗИ врач принимает решение о необходимости оперативного лечения несостоятельного рубца. Операция проводится открытым методом. Эта необходимость возникает из-за неудобного расположения матки за внутренними органами. Также открытая операция позволяет адекватно оценить степень возможного кровотечения, которое не редко возникает при оперативном вмешательстве.

Обычная лапароскопия при данном оперативном лечении не может обеспечить контроль над количеством потерянной крови, усложняет сшивание стенки матки и нередко переходит в экстренную открытую операцию.

Обильные кровотечения могут возникнуть из-за хорошего кровообращения данного органа. Нередко при операции пациентке требуется переливание продуктов крови.

Однако по заявлению Константина Пучкова, доктора медицинских наук, профессора и директора центра клинической и экспериментальной хирургии в г. Москва, ему удалось разработать эффективный метод лапароскопического оперативного лечения несостоятельного рубца матки.

Оперативный авторский метод позволяет исключить кровопотерю и обеспечить прочное сшивание тканей, а также исключить возможность возникновения спаечного процесса. Преимуществами метода являются минимальные повреждения тканей, быстрая реабилитация и отсутствие обширных шрамов на коже пациентки.
Особое значение метод имеет для женщин, которые планируют иметь ребенка в будущем. Также для женщин с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как миома матки, которые возможно удалить в ходе одной операции.

После операции

Терапия после вмешательства заключается в приеме антибактериальных и гормональных препаратов. В восстановительном периоде нормой считается наличие выделений с примесью крови из влагалища в течение 6 – 12 дней. В первые дни может наблюдаться повышение температуры тела и болевой синдром в области матки.

Мыться можно только после того как врачи снимут швы. До этого момента мочить шов не рекомендуется. В течение всего времени госпитализации пациентке обрабатывается шов специальными антисептическими растворами.

Перед выпиской из стационара женщине проводят УЗИ, для мониторинга заживления рубца на матке. Также УЗИ необходимо проводить через определенные промежутки времени, которые определяет лечащий врач.
Планирование беременности возможно только после одобрения лечащего доктора на основании положительной динамики заживления рубца.

Натуральные роды

Многие уверенны, что если имеется рубец на матке, натуральные роды не возможны. Однако это мнение ошибочно. Сегодня специалисты могут разрешить натуральные роды, если состояние мамы и ребенка не требуют оперативного вмешательства.

Натуральные роды разрешаются в следующих случаях:

• Кесарево сечение было проведено путем поперечного разреза.
• Большой срок между родами.
• Операция была проведена единожды.
• Состоятельный рубец.
• Отсутствие изменений положения плаценты.
• Отсутствие патологий и сопутствующих болезней.
• Правильное положение плода.
• Отсутствие причин для кесарева.

При родовой деятельности, за женщинами решившими рожать самостоятельно после кесарева сечения, ведется пристальное наблюдение. Важным условием при таких родах является полная готовность операционной палаты, в непосредственной близости от родового блока. Это условие должно быть соблюдено на случай возможных осложнений родовой деятельности, которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства.

Современные технологии диагностики и лечения гинекологических заболеваний помогают тысячам женщин избавиться от проблем со здоровьем. Посещайте гинеколога не реже 1 раза в 6 месяцев, это позволит специалистам вовремя выявить развивающуюся болезнь и назначить эффективное своевременное лечение.

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Что такое Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке -

В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций (консервативная миомэктомия, устранение пороков развития, ушивание перфорационного отверстия) возросло число женщин с рубцом на матке . Более 30 % женщин, перенесших кесарево сечение, и более 50 % женщин, которым выполнены реконструктивно-пластические операции на матке, планируют за этим последующую беременность.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке , оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Что провоцирует / Причины Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

Патогенез (что происходит?) во время Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является основной проблемой последующей беременности.

Чтобы правильно понимать течение беременности при наличии рубца на матке и выбрать верную тактику ведения беременности и родов, необходимо иметь четкое представление о процессе формирования рубца на матке после операции.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

• состояние организма беременной накануне родов (экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности);
• характер микрофлоры родовых путей;
• длительность безводного промежутка;
• характер осложнений в родах;
• локализация разреза на матке;
• техника ушивания разреза на матке;
• шовный материал;
• продолжительность операции;
• величина кровопотери;
• характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии корпорального разреза через 1 сут происходит слипание краев раны за счет коллагеновых пучков и нитей фибрина. Уже в начале регенерации происходит размножение миоцитов, новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. Врастание миоцитов завершается к 20-му дню. Разрез на матке восстанавливается за счет грануляционной ткани, которая постепенно замещается соединительной тканью и вросшими в нее волокнами мышечной ткани. Кровеносные сосуды в области рубца на матке располагаются неравномерно, дифференциация их нарушена. Проведенные морфологические исследования тканей рубцов на матке после корпорального кесарева сечения показали: во всех случаях обнаружен комплекс общепатологических процессов, свидетельствующих о дезорганизации в соединительной ткани и сосудах рубца. Эти процессы сами по себе могут обусловить неполноценность рубца, особенно если учесть функциональные особенности матки. Развивающийся прогрессирующий склероз тканей рубца отражается на трофике врастающих в рубец мышечных волокон. Вросшие ранее в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии и гибели. Наблюдается демускуляризация корпорального разреза Происходит замещение гладкомышечных элементов пучками грубой волокнистой соединительной ткани, что свидетельствует о его прогрессирующей неполноценности. Склеротические процессы захватывают и прилежащие к рубцу ткани.

Степень выраженности мускуляризации корпорального рубца не увеличивается, а уменьшается в зависимости от давности его существования, что в конечном итоге приводит к его неполноценности.

Степень подобных морфологических изменений значительно менее выражена при наличии рубца в нижнем маточном сегменте, где разрез производится в наименее функционально нагруженном месте, в малососудистой зоне параллельно мышечным волокнам и имеются лучшие условия для формирования полноценного рубца. При гистологическом исследовании в поперечном рубце чаще всего отсутствуют явления склероза, некротические изменения и деформация сосудов, присущие корпоральному рубцу.

Для полноценной регенерации рассеченной стенки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки.

В клиническом аспекте термином "рубец на матке" обозначают ситуацию, которая возникает после разреза на матке независимо от характера заживления рассеченной стенки, т. е. указывает на факт рассечения матки во время операции.

С морфологической точки зрения понятие "рубец на матке" имеет место в том случае, когда обнаруживается выраженное разрастание гиалинизированной или фиброзной ткани.

По морфологическим данным, полноценная зона разреза по своим структурным и функциональным свойствам близка к нормальной ткани миометрия. Мышечный компонент значительно преобладает над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не изменен.

Неполноценная регенерация миометрия, приводящая к формированию несостоятельного рубца, в подавляющем большинстве наблюдений характеризуется избыточным разрастанием соединительной ткани. Выявляются дистрофия миоцитов, деструктивные изменения мышечной ткани в виде некроза и некробиоза, расстройство кровообращения. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани. Эти изменения приводят к нарушению обмена веществ и местной тканевой гипоксии, что обусловливает развитие грубой соединительной ткани с явлениями гиалиноза.

Учитывая, что при наличии корпорального разреза происходит прогрессирующий склероз, с точки зрения полноценности рубца принципиальным является промежуток времени, прошедший от момента операции до настоящей беременности.

Наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.

При наличии поперечного разреза в нижнем маточном сегменте промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

Симптомы Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

Течение беременности при наличии рубца после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается аномальное расположение плаценты и неправильное положение плода.

Обращает на себя внимание, что у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности, причем у большинства из них во II и III триместрах беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения.

Рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности, отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, результаты УЗИ (признаки полноценности рубца, плацента вне области рубца, удовлетворительное состояние плода) скорее всего свидетельствуют в пользу диагноза "угроза прерывания беременности".

При наличии плаценты в области рубца и явлениях угрозы прерывания беременности не рекомендуется назначение токолитических препаратов.

К клиническим признакам несостоятельности рубца на матке относятся:

• сохраняющаяся на фоне терапии угрозы прерывания беременности или периодически возникающая болезненность в области рубца, особенно в связи с пальпацией или шевелением плода;
• определяемое пальпаторно или с помощью УЗИ истончение в области рубца;
• клинические признаки гипоксии плода.

Последнее положение объясняется патологическими изменениями, которые, особенно в случае локализации плаценты на передней стенке матки, приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.

Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота, в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке, не снимающиеся при самостоятельном приеме беременной болеутоляющих средств, должны трактоваться как угроза разрыва матки, а не угроза прерывания беременности.

В срок родов или ближе к сроку родов у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, затянувшиеся до суток ноющие или схваткообразные боли внизу живота должны заставить думать об угрозе разрыва матки.

Картина должна быть дополнена результатами обследования беременной. Изменения сердцебиения плода, появление тошноты, однократной рвоты, болей в подложечной области, головокружения, обморочного состояния (даже в легкой степени) указывают уже на начинающийся разрыв матки. Появившиеся при мониторном наблюдении признаки ухудшения состояния плода, а еще в большей степени его смерть свидетельствуют также о начинающемся разрыве матки.

До 1/4 у беременных увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30-35 %.

Имеющиеся трофические изменения передней стенки матки нередко приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и особенно при локализации плаценты на передней стенке матки. Взаимодействие элементов хориона при последующей беременности с тканью рубца приводит к выраженным некробиотическим изменениям вокруг хориальных ворсин вплоть до очагов фибриноидного некроза, что неблагоприятно сказывается как на состоятельности самого рубца, так и на характере плодово-плацентарного кровообращения.

Дистрофические изменения, происходящие в ткани рубца, оказывают влияние на иннервацию матки и приводят к патологической импульсации, что в свою очередь нарушает трофику передней стенки матки и ее моторику.

Этим также объясняется увеличение частоты неправильного положения плода, его предлежания и преждевременной отслойки плаценты.

Диагностика Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке.

Наиболее распространенным методом диагностики является гистеросальпингография. Исследование проводят не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Преимущество отдают водорастворимым контрастным веществам.

Изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, можно разделить на две группы.

• Первая группа: изменения, связанные с развитием спаечного процесса в брюшной полости.

Эти изменения характеризуются различными смещениями матки в стороны и изменениями ее формы, подпаянными к матке петлями кишечника и сальником. Чаще смещения отмечаются у женщин, которым неоднократно проводилось кесарево сечение.

Изменения формы матки выражаются в виде удлиненного или неправильного треугольника, матка может принять седловидную форму. Дно матки часто поднимается кверху, достигая уровня позвонков LIV-LV. При смещении тела матки кверху может удлиняться ее шейка.

• Вторая группа: изменения в области рубца, или "прямые" признаки, возникающие непосредственно из-за несостоятельности самого рубца.
  • Обнаружение на гистерограммах зазубренных контуров внутренней поверхности матки. Это объясняется избыточным разрастанием соединительной ткани в области рубца. Наиболее легкие изменения.
  • Образование нишеподобных углублений, проникающих в толщу мышечной оболочки. Углубления делятся на малые - до 3 мм; средние - до 3-6 мм и большие - 7 мм и более. Форма углублений может быть различной.
  • В виде клина или шипа, обращенного острием в глубину стенки.
  • Дефекты мешкообразной формы. Возможно сочетание зазубренных контуров с нишеподобными углублениями. Причиной образования углублений является неполное срастание стенок матки в отдельных местах рубца.
  • Изменение контуров внутренней поверхности в виде дефектов наполнения в области послеоперационного рубца, имеющих размеры от 2 до 12 мм. Их образование свидетельствует об избыточном разрастании соединительной ткани в отдельных участках послеоперационного рубца.
  • Изменения на снимках после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте нередко локализуются в шеечном канале. Они могут проявляться в удлинении шейки матки, изменении величины просвета канала, в виде расширения и сужения, иногда в виде его облитерации. Контуры стенок канала могут быть зазубрены. В толще стенок обнаруживают углубления в виде ниш, в просвете канала встречаются дефекты наполнения.

Гистеросальпингография не позволяет абсолютно достоверно оценить состоятельность рубца. Более достоверным методом исследования можно считать гистероскопию.

Исследование можно проводить не ранее чем через 6 мес после операции. При наличии неполноценного рубца область исследования имеет белесоватые включения (бессосудистые зоны) различной величины и формы. Сосудистая сеть в этих участках выражена слабо или вообще отсутствует.

Могут отмечаться локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца.

Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения - об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации (фиброзированные места предыдущего разреза и/или дистрофические изменения мышечных волокон).

При наличии полноценного рубца эта часть стенки матки практически не отличается от близлежащих отделов.

Лечение Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

Пациенток с рубцом на матке следует брать на учет в женской консультации с самых ранних сроков беременности. Каждая из них должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики. Врач обязан поставить эту женщину в известность о возможных осложнениях во время беременности и в родах, а также о возможных методах родоразрешения. Особое внимание при обследовании необходимо обратить на данные, которые имеют существенное значение при выборе тактики ведения беременности и родов. К ним относятся:

• показания, послужившие основанием для выполнения первой операции;
• срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение;
• методика операции;
• течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
• особенности менструальной функции после кесарева сечения;
• данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
• промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
• оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

Желательно ознакомиться с выпиской из истории родов, закончившихся абдоминальным родоразрешением.

Особое внимание следует уделять беременным, у которых плацента локализуется в области рубца.

Учитывая причины внутриутробной гипоксии плода у беременных с рубцом на матке, необходимо проводить оценку состояния плода.

Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременную корригирующую терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.

Оценка состоятельности рубца на матке во время беременности

Важное значение имеют сведения о состоянии послеоперационного рубца на матке, полученные:

• на основании анамнестических данных и имеющейся документации;
• методами гистеросальпингографии и гистероскопии до наступления настоящей беременности;
• при обследовании женщины во время данной беременности;
• при оценке характера течения данной беременности.

Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

После кесарева сечения, выполненного на фоне начавшейся родовой деятельности, прогноз состоятельности рубца лучше, чем после операции, проведенной до начала родов. Это объясняется тем, что разрез на матке в родах делается, как правило, ниже из-за укорочения или сглаживания шейки матки и при наличии сформированного нижнего маточного сегмента. Более низкое расположение рубца при этом оказывает меньшее влияние на течение последующей беременности и снижает риск возможного разрыва матки.

С большей долей вероятности о наличии неполноценного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца. Понижение защитных сил организма в послеоперационном периоде может нарушить нормальную регенерацию тканей.

К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервале после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают ее прогноз, так как травмируются стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

Немаловажное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценной репарации рассеченной стенки матки чаще всего приводят тяжелый гестоз, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания (в результате иммунодефицита). Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильные вставления головки плода.

При осмотре беременной необходимо обращать внимание на особенности кожного рубца, учитывая его ширину, отношение к подлежащим тканям, болезненность при пальпации. Если рубец на коже тонкий, мягкий, не спаян с подлежащими тканями, т. е. основания предполагать наличие полноценного рубца на матке.

Важную информацию можно получить при пальпации рубца на матке через переднюю брюшную стенку.

При неполноценном рубце определяется его истончение или болезненность в одном из участков. Следует помнить, что иногда за дефект рубца ошибочно может быть принят дефект апоневроза. Для избежания ошибки рубец на передней брюшной стенке следует несколько сместить.

Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение ее на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при УЗИ. Наиболее оптимальным для исследования является срок беременности от 28 до 37 нед. Именно в этот промежуток времени нижний сегмент матки достаточно сформирован, предлежащая часть еще не прижата ко входу в малый таз, количество околоплодных вод оптимально для проведения исследования.

УЗИ позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура ее передней стенки.

Толщина полноценного нижнего сегмента матки при УЗИ составляет не менее 4-5 мм. В зоне бывшего разреза, как правило, отмечается однородная эхоструктура, по акустической плотности соответствующая нормальной стенке матки

Неполноценный рубец после корпорального кесарева сечения определяется в виде дефекта мышечной стенки толщиной от 1/2 до 1/3 миометрия. Гораздо трудней для диагностики поперечный рубец в нижнем маточном сегменте, при котором также может отмечаться локальное истончение.

Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56-76 %. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре.

Госпитализация беременных с рубцом на матке

Беременные с рубцом на матке подлежат плановой госпитализации в родильный дом в 35- 36 нед. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

В стационаре тщательному анализу подвергается общий и акушерский анамнез. Особое внимание уделяют осмотру и пальпации рубца. Кроме общеклинических методов исследования, необходимо провести КТГ и УЗИ с допплерографией. Обследование должно быть произведено достаточно полно и быстро с составлением подробного плана ведения беременности и родов, определением способа родоразрешения с учетом возможных осложнений и путей их предупреждения.

Особенности родоразрешения женщин с рубцом на матке

Родоразрешение через естественные родовые пути

Наиболее существенным сдерживающим фактором ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке являются опасность разрыва матки по рубцу и отсутствие полной уверенности в его полноценности.

Тем не менее потенциально самостоятельно могут рожать от 1/2 до 2/3 (30-70 %) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

Однако в 9-30 % наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление симптомов несостоятельности рубца на матке.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке считается допустимым при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов:

• одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
• отсутствие акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции (показания не повторяются);
• неосложненное течение послеоперационного периода в анамнезе;
• предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
• локализация плаценты вне рубца на матке;
• головное предлежание плода;
• соответствие размеров таза матери и головки плода;
• тщательное клиническое и мониторное наблюдение в родах;
• наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
• возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже чем через 15 мин после принятия решения об операции;
• ведение родов при развернутой операционной.

Требуется тщательное наблюдение за сократительной деятельностью матки с помощью мониторного контроля.

Контролируется:

• продолжительность сокращений;
• интенсивность схваток;
• ритмичность схваток;
• длительность промежутка между схватками;
• координированность сокращений;
• наличие доминанты дна матки;
• продолжительность болевого ощущения.

Особенности течения и ведения родов

При наличии полноценного нижнего маточного сегмента подготовительный период у этих женщин не отличается от такового у неоперированных пациенток.

Как правило, сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

Наиболее часто роды у женщин с рубцом на матке осложняются:

• несвоевременным излитием околоплодных вод;
• слабостью родовой деятельности;
• клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода;
• проявлением признаков угрозы разрыва матки.

Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5 до 10,5 %, патология отделения плаценты - 0,5-4 %, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Эти осложнения объясняются тем, что для оперированной матки свойственна несколько сниженная сократительная активность, а указанные ранее изменения передней стенки матки способствуют более глубокой инвазии трофобласта и более плотному прикреплению плаценты.

Начало родов может быть самопроизвольным или программированным, т. е. допустимо выполнение амниотомии при наличии "зрелой" шейки матки. Для подготовки организма к родам и индукции родовой деятельности допустимо применение препаратов в виде геля на основе ПГЕ2.

Возможно применение в родах утеротонических средств (окситоцин и препараты простагландинов) при необходимости родовозбуждения после амниотомии или дородового излития околоплодных вод (при наличии "зрелой" шейки матки), или для родостимуляции.

В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. Мнение о том, что применение данного вида анестезии сглаживает клиническую симптоматику несостоятельности рубца на матке и затрудняет диагностику угрозы ее разрыва, в результате проведенных исследований не подтвердилось. При этом не отмечено увеличения количества разрывов матки, частоты экстренного кесарева сечения, возрастания материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

При затянувшемся втором периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное исследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Признаки разрыва матки могут появиться через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Абдоминальное родоразрешение. Возможные осложнения

Подавляющее большинства женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.

Удельный вес абдоминального родоразрешения в связи с наличием рубца составляет 30- 70%.

До недавнего времени существовало мнение о целесообразности родоразрешения таких пациенток за 10-12 дней до предполагаемого срока родов, т. е. на 38-й неделе беременности, что, естественно, упрощает акушерскую тактику. Подобная практика приводит к резкому ухудшению прогноза для плода. С учетом особенностей течения периода новорожденное™ после повторного кесарева сечения в сроки 38 нед необходимы столь же обоснованные показания для абдоминального родоразрешения, как и в более ранние сроки.

Следует принимать во внимание тот факт, что у детей, извлеченных путем повторного кесарева сечения, в эти сроки при достаточной массе и длине часто отмечаются признаки морфофункциональной незрелости. Риск респираторных заболеваний у этих новорожденных составляет более 35 %, в том числе респираторный дистресс-синдром и болезнь гиалиновых мембран.

В связи с этим для улучшения исхода беременности целесообразно выполнение повторной операции (при наличии соответствующих условий) в сроки, максимально приближенные к предполагаемому сроку родов.

В плановом порядке досрочно родоразрешаются беременные только с подозрением на несостоятельность рубца на матке.

Перед досрочным родоразрешением целесообразно проводить профилактику дистресс-синдрома стероидными препаратами (дексаметазон и др.). Следует помнить, что такая профилактика может дать определенный эффект, если она продолжается 2-3 дня.

Во всех случаях повторное кесарево сечение - это операция особой сложности и риска.

К особенностям этой операции относятся часто встречающиеся затруднения при:

• рассечении брюшной стенки из-за спаек с подлежащими тканями;
• доступе к нижнему маточному сегменту из-за спаечного процесса в брюшной полости;
• извлечении плода из-за рубцовой деформации передней стенки матки.

При доступе к матке одним из возможных осложнений является ранение мочевого пузыря.

В этой связи париетальную брюшину следует вскрывать как можно выше. Хирург, производящий повторное кесарево сечение, должен владеть техникой зашивания ран мочевого пузыря.

При рассечении матки в нижнем сегменте, учитывая его рубцовую деформацию, может произойти продление разреза на область маточных сосудов и их травмирование.

Одним из осложнений повторного кесарева сечения является гипотоническое кровотечение в результате нарушения сократительной деятельности матки. Гипотоническое кровотечение иногда может быть связано и с показаниями к операции, и с условиями ее выполнения.

Повторное кесарево сечение нередко сопровождается повышенной кровопотерей и увеличением продолжительности операции, что повышает риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

После повторного кесарева сечения имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость включения их в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде. Перинатальные потери при повторном кесаревом сечении составляют в среднем 12-13 %.

Прогноз следующей после кесарева сечения беременности обусловлен целым рядом факторов:

• возрастом женщины;
• наличием сопутствующих заболеваний;
• характером течения и ведения предыдущей и настоящей беременности;
• показаниями к выполнению кесарева сечения;
• техникой выполнения операции и качеством шовного материала;
• течением и ведением послеоперационного периода.

Усилия по улучшению прогноза должны быть целенаправленно приложены сразу после принятия решения о выполнении первого кесарева сечения. На качество заживления рубца влияют:

• рассечение матки в нижнем сегменте;
• создание плотного, герметичного и длительного соединения краев раны на матке при минимальной воспалительной реакции со стороны окружающих тканей (во многом это зависит от методики зашивания разреза на матке и качества шовного материала);
• адекватная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения.

Профилактика Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке:

Для предотвращения несостоятельности рубца на матке на фоне возможных осложнений рано наступившей (до 1 года) беременности после кесарева сечения целесообразно применение рациональной контрацепции.

В течение первых 6-8 мес после операции может быть рекомендовано применение механических средств контрацепции. При отсутствии лактации, а также других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов.

В последующем, не ранее чем через 6 мес после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной контрацепции. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений у женщин с рубцом на матке при использовании внутриматочной спирали не выше таковой среди всех женщин, использующих данный метод контрацепции. Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2-3 мес после отмены гормональных контрацептивов или внутриматочной спирали, но не ранее чем через 1 год после кесарева сечения.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ведения беременности и родов при наличии рубца на матке, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

Сейчас не редкость. Можно ли после него снова забеременеть, без осложнений выносить и родить ребенка? Возможны ли самостоятельные роды, или придется снова оперироваться?

Рубец на матке – что это такое

Любое повреждение стенки матки может стать причиной для образования рубца. В большинстве случаев дефект на стенке матки – это следствие операции кесарева сечения. К слову сказать, частота оперативного родоразрешения составляет в среднем около 20%, достигая в некоторых перинатальных центрах 25%. Кроме этого, рубец может образоваться после проведения различных гинекологических операций и перфорации матки во время аборта.

По сути рубец – это слабое место в мышечной ткани матки, у которого нет нормальной способности к растяжению. Место операционного разреза или травмы стенки матки затягивается через замещение эластичных мышечных клеток на грубые соединительнотканные. Поэтому даже хорошо зажившая рана никогда не станет прежней полноценной мышцей матки.

Как влияет рубец на способность зачать ребенка

Как правило, у женщин с рубцом на матке не возникает проблем с последующими беременностями. Единственное, что надо четко соблюдать – временной промежуток. После кесарева сечения следующую беременность надо планировать через 2 года. Иногда у женщин с рубцом на матке возникают проблемы с наступлением беременности. Это связано с наличием хронического воспаления внутри матки из-за инфекционных и послеоперационных осложнений.

Течение беременности с рубцом на матке

В первую половину у беременной нет никаких жалоб. Во второй половине, когда живот быстро увеличивается в размерах, женщина может жаловаться на тянущие или ноющие боли в области рубца. Чаще всего эти ощущения связаны с какими-либо физическими нагрузками, а в покое боли не беспокоят.

Врач при каждом осмотре обязательно спросит беременную о наличии болевых ощущений над лоном, и внимательно пропальпирует нижнюю часть живота. Особенно актуально это после 30 недель, когда увеличение плодовместилища достигает максимума, а растяжение в области дефекта наиболее выражено.

Соответствует стандартным схемам, однако надо при каждом ультразвуковом исследовании выполнять оценку состояния рубца. Обязательным условием для проведения этой диагностики является наполнение мочевого пузыря перед обследованием, чтобы врач мог оценить нижний сегмент плодовместилища.

На УЗИ врач может оценить следующие показатели:

1. Расположение рубца. Обычным местом разреза кожи при операции кесарева сечения является нижняя часть живота в области надлобковой складки. Стенка матки при этом рассекается поперечно над лонным сочленением. Доказано, что этот вариант операции оптимален для сохранения у женщины способности к зачатию и к самостоятельным родам. В некоторых случаях при экстренных ситуациях производится продольный разрез по передней стенке матки. При таком рубце в будущем родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.
2. Толщина рубца. В первой половине беременности мышечная стенка в области рубца изменяется редко, но впоследствии, с увеличением срока и растяжением матки, рубец может становиться тоньше. Изменение толщины в сторону истончения, выявляемое при ультразвуковом исследовании, может стать причиной необходимости рождения ребенка раньше срока.
3. Мелкие образования и дефекты в области рубца. При УЗИ матки врач может обнаружить в области рубца мелкие дефекты, похожие на вдавления, ниши и маленькие кистозные образования. Это будет указывать на несостоятельность рубцовой ткани.
4. Кровоснабжение рубца. При УЗИ врач сможет увидеть недостаточное кровообращение в нижних отделах матки, в области рубцовой ткани. Отсутствие или недостаточный кровоток будет свидетельствовать о высоком риске разрыва.

Осложнения беременности при рубце на матке

1. Угроза преждевременного прерывания

Риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов у беременной с рубцом на матке повышается, что можно объяснить следующими факторами:

• воспалительные изменения на внутренней поверхности матки;
• истончение рубца с реальным риском разрыва матки;
• снижение кровотока в маточных сосудах;
• нарушение расположения и прикрепления плаценты;
• недостаточное обеспечение плода с его внутриутробным страданием.

2. Несостоятельность рубца

Зачастую именно слабость рубца при беременности становится причиной очередного кесарева сечения. При несостоятельности рубца беременная чувствует колющие или тянущие боли любой интенсивности над лобковым сочленением. Эти боли становятся более выраженными, когда врач будет пальпировать эту область. При наличии этих симптомов надо сделать УЗИ. Критериями несостоятельного рубца при УЗ исследовании являются:

• выраженное истончение маточной стенки 3 мм и меньше;
• появление мелких или крупных дефектов в области рубца (неоднородность в виде ниш, вдавлений или втяжений);
• нарушения кровотока.

При наличии подобных изменений значительно повышается риск разрыва матки по рубцу. Если это произойдет, то первым пострадает плод, потому что практически сразу прекратится его обеспечение кислородом. Для женщины разрыв матки угрожает сильным внутрибрюшным кровотечением.

Особенности протекания родов при рубце на матке

Доносив беременность, надо готовиться к родоразрешению. Первый вопрос, который всегда возникает – можно ли родить естественным путем? Согласно статистике только 5-7% беременных с рубцом рожают естественным образом, а в остальных случаях выполняется повторное кесарево сечение.

Показаниями для операции являются:

• любые проявления слабости рубца на матке;
• большой по размерам плод при наличии узкого костного таза у беременной;
• любые осложнения при предыдущей операции;
• плацентарная недостаточность с развитием гипоксических или гипотрофических проблем у плода.

Бывает, что сама беременная женщина опасается за жизнь ребенка и не хочет рисковать, требуя выполнить кесарево сечение. И этот страх вполне оправдан, потому что основное осложнение, которое может случиться при естественном родоразрешении, – разрыв матки в периоде схваток или в потужном периоде, что приведет к смерти малыша.

Возможны ли естественные роды при рубце на матке

Для родоразрешения естественным образом необходимо сочетание определенных факторов:

• доношенная беременность;
• наличие в прошлом самостоятельных родов;
• единственное кесарево сечение в прошлом со сроком 2 и более лет;
• предыдущая операция была без осложнений, и разрез был в нижней части матки;
• нормальные размеры плода при оптимальных размерах таза у беременной;
• современный перинатальный центр с высококвалифицированным персоналом;
• согласие женщины на обычные роды.

Обычные роды у беременных с дефектом на матке возможны только в специализированных акушерских центрах, где существует возможность для выполнения экстренного родоразрешения. В родах при помощи специальной аппаратуры надо постоянно следить за состоянием ребенка. Сразу после родов потребуется и ручное обследование матки, чтобы убедиться в состоятельности рубца. Через несколько дней надо выполнить УЗИ для оценки состояния рубца.

Учитывая значительную опасность для малыша и мамы, обычные роды у беременных с рубцовым дефектом на матке допускаются редко. Это объясняется большим риском разрыва матки, что может привести к катастрофическим последствиям для плода и роженицы. Врач всегда индивидуально подходит к выбору родоразрешения с учетом согласия женщины и минимизацией риска для плода.

Статью выкладываю не для того чтобы писали «многа букав» а потому что для меня это важно, поэтому и полностью. Кому лень читать, вовсе не нужно комментить об этом. Кому пригодится- читайте на здоровье:)

«Отягчающее обстоятельство». Роды с рубцом на матке.

В настоящее время рубец на матке все чаще становится спутником беременности. Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности и исход родов? Возможны ли у женщины с рубцом на матке роды естественным путем или кесарево сечение неизбежно?

Рубец на матке может быть следствием:

• произведенного ранее кесарева сечения;
• консервативной миомэктомии. Миома матки - доброкачественная опухоль мышечного слоя матки, которую удаляют с сохранением органа, такая операция носит название «консервативная миомэктомия». Данное оперативное вмешательство обычно восстанавливает пациенткам способность к зачатию, однако после операции всегда остается рубец на матке;
• перфорации матки (прокалывания стенки) во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки при аборте;
• удаления трубы при трубной беременности, особенно в том случае, если труба удалена с небольшим участком матки, из которого она исходит, - маточным углом.

Состоятельность рубца на матке

Для течения беременности и прогноза предстоящих родов с рубцом на матке важное значение имеет характер заживления рубца. В зависимости от степени заживления рубец может считаться полноценным, или состоятельным, и неполноценным, или несостоятельным.

Состоятельным считается рубец, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после оперативного вмешательства. Такой рубец способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он эластичен и способен к сокращению во время схваток. Если в рубце преобладает количество соединительной ткани, то такой рубец будет считаться неполноценным, так как соединительная ткань не способна растягиваться и сокращаться так, как это может мышечная ткань.

Итак, на степень восстановления рубца на матке оказывают влияние следующие факторы:

1. Вид оперативного вмешательства, после которого сформировался данный рубец. Если рубец сформирован после операции кесарева сечения, то беременной женщине необходимо знать, каким разрезом была проведена операция. Обычно при доношенном сроке и операции в плановом порядке разрез производят в поперечном направлении в нижнем маточном сегменте. В таком случае условия для формирования полноценного рубца, способного «выдержать беременность и роды», более благоприятны, чем если бы рассечение матки производилось продольно. Связано это с тем, что мышечные волокна в месте разреза располагаются поперечно и после рассечения лучше срастаются и заживают, чем если бы разрез производился не по ходу мышечного слоя. Продольный разрез на матке в основном выполняется при необходимости экстренного родоразрешения (при кровотечении, острой гипоксии плода (гипоксия - нехватка кислорода), а также при кесаревом сечении, выполняемом в сроке до 28 недель.
   Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, ушивания перфорации матки, а также удаления маточной трубы.
   Если у женщины до беременности была миома матки и она перенесла консервативную миомэктомию (удаление узлов доброкачественной опухоли - миомы с сохранением матки), то значение имеет характер расположения удаленных узлов, доступ оперативного вмешательства, факт вскрытия полости матки. Обычно миомы небольших размеров, расположенные на наружной стороне матки, удаляются без вскрытия полости последней. Рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости матки для удаления межмышечных миоматозных узлов, расположенных межмышечно или между волокнами миометрия. Если рубец на матке образован при перфорации матки после искусственного аборта, то акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки.
2. Срок наступления беременности после перенесенной операции. Степень заживления рубца на матке также зависит от промежутка времени, прошедшего с момента операции. Ведь для любой ткани необходимо время для восстановления. Так же - и со стенкой матки. Установлено, что восстановление функциональной полноценности мышечного слоя после оперативного вмешательства происходит в течение 1-2 лет после операции. Поэтому наиболее оптимальным считается наступление беременности в интервале от 1-2 лет после операции, но не позже 4 лет, так как длительный промежуток между родами приводит к нарастанию соединительной ткани в области рубца, что снижает его эластичность. Поэтому женщинам, перенесшим операции на матке, будь то кесарево сечение или консервативная миомэктомия, акушеры-гинекологи рекомендуют предохранение в ближайшие 1-2 года.
3. Течение послеоперационного периода и возможные осложнения. Процесс восстановления ткани матки после операции также зависит от особенностей течения послеоперационного периода и возможных осложнений. Так, осложнениями операции кесарева сечения могут быть послеродовый эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, субинволюция матки (недостаточное сокращение матки после родов), задержка частей последа в полости матки с последующими выскабливаниями усложняет формирование полноценного рубца.

Диагностика состояния рубца на матке

Женщине с рубцом на матке нужно обследоваться на предмет состоятельности рубца еще до наступления беременности, чтобы иметь полноценную информацию о прогнозе течения беременности и родов. Вне беременности необходимо оценить состоятельность рубца на матке пациенткам, перенесшим операции, связанные с риском формирования неполноценного рубца. К таким операциям относятся консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки, кесарево сечение, выполненное продольным разрезом на матке, операция по ушиванию перфорационного отверстия на матке после аборта со вскрытием полости матки. Обследование рубца на матке возможно с помощью гистеросальпингографии, гистерографии и УЗИ. Если беременность уже наступила, то диагностика состояния рубца возможна только с помощью динамического УЗ- исследования.

Гистеросальпингография - это рентгеновское обследование матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. При этом в полость матки вводится контрастное вещество (видимое при рентгеновском обследовании), затем выполняется ряд рентгеновских снимков. По их результату возможно судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, определить положение, форму полости матки и отклонение ее в сторону от средней линии. При данном методе на неполноценность рубца будут указывать резко выраженное смещение матки, фиксация ее к передней стенке, деформации, ниши и неровность контуров рубца. Вследствие недостаточной информативности данное исследование в настоящее время употребляется достаточно редко или в качестве дополнительного метода исследования.

Наиболее информативным инструментальным методом исследования состояния рубца на матке является гистероскопия - осмотр полости матки с помощью сверхтонкого оптического прибора, гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище.

После операции гистероскопию проводят через 8-12 месяцев и на 4-5-й день менструального цикла. В настоящее время существуют гистероскопы небольшого диаметра, позволяющие проводить эту процедуру в амбулаторных условиях и под местной анестезией. Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, он указывает на мышечную ткань, а белесоватые включения, деформации в области рубца говорят о его неполноценности.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть кровотечения, образование гематомы (скопление крови), эндометрит.

Также к неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят аборты и выскабливания полости матки, выполненные после ранее перенесенной операции, травмирующие полость матки. Они значительно ухудшают прогноз предстоящих родов и увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Оценивать состояние рубца на матке обычно приходится во время беременности с помощью УЗИ.

Признаками, указывающими на неполноценность рубца, являются, например, его неровность, прерывистость наружного контура, истончение рубца менее 3-3,5 мм.

Особенности ведения родов

Еще несколько лет назад многие акушеры-гинекологи для определения тактики родов руководствовались лозунгом: «Кесарево сечение однажды - всегда кесарево сечение».

Однако в настоящее время мнение специалистов изменилось. Ведь кесарево сечение было и остается серьезной хирургической манипуляцией, после которой могут возникать тяжелые осложнения. Несмотря на отработанные методики оперативного родоразрешения следует признать, что риск послеоперационных осложнений значительно выше по сравнению с пациентками, родившими через естественные родовые пути. А процесс восстановления организма после влагалищных родов проходит значительно быстрее.

Осложнения после операции могут быть связаны как с собственно хирургическим вмешательством, так и с методом анестезии. Наиболее высока опасность тромбоэмболических осложнений (во время любой операции существует риск образования тромбов, способных вызвать закупорку сосудов), тяжелых кровотечений, повреждений соседних органов и инфекционных осложнений.

Учитывая это, в последние 10 лет врачами предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.

Для решения вопроса о методе родоразрешения всем беременным с рубцом на матке показана плановая дородовая госпитализация в 37-38 недель беременности для проведения полного комплексного обследования. В стационаре проводится анализ акушерского анамнеза (количество и исходы беременностей), выявление сопутствующих заболеваний (например, со стороны сердечно-сосудистой, бронхо-легочной системы, и т.п.), проводится УЗ-исследование, включая оценку послеоперационного рубца, оценивается состояние плода (допплерометрия - исследование кровотока, кардиотокография - исследование сердечной деятельности плода).

Показания к родам через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путем возможно при соблюдении следующих условий:

1. У беременной имеется только один состоятельный рубец на матке.
2. Первая операция была проведена по «преходящим» показаниям; так называются показания к операции, которые впервые возникли во время предыдущих родов и необязательно могут появиться в последующих. К ним относятся:
   • хроническая внутриутробная гипоксия плода - недостаточное поступление кислорода плоду в течение беременности. Такое состояние может возникнуть по разным причинам, но не повториться при следующей беременности;
   • слабость родовой деятельности - недостаточно эффективные схватки, которые не приводят к раскрытию шейки матки;
   • тазовое предлежание - плод расположен тазовым концом к выходу из матки. Такое положение плода само по себе не является показанием к операции, а служит причиной для кесарева сечения только в совокупности с другими показаниями и не обязательно повторяется во время следующей беременности. Другие неправильные положения плода, например поперечное положение (при этом ребенок не может родиться самопроизвольно) также может не повториться во время следующей беременности;
   • крупный плод (более 4000 г);
   • преждевременные роды (преждевременными считаются роды, происходящие ранее 36-37-й недели беременности);
   • инфекционные заболевания, выявленные в предыдущую беременность, в частности обострение герпетической инфекции гениталий незадолго до родов, которое послужило причиной для кесарева сечения, вовсе не обязательно возникнет перед следующими родами.
   При выписке родильницы из роддома врач обязан разъяснить женщине, по каким именно показаниям проводилось кесарево сечение. Если показания к кесареву сечению были связаны только с особенностями первой беременности (отслойка или предлежание плаценты, клинически узкий таз и др.), то вторая беременность вполне может (а в идеале - и должна) закончиться естественными родами.
3. Первая операция должна быть произведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Послеоперационный период должен протекать без осложнений.
4. Первый ребенок должен быть здоровым.
5. Данная беременность должна протекать без осложнений.
6. При ультразвуковом исследовании, проводимом при доношенной беременности, отсутствуют признаки несостоятельности рубца.
7. Должен быть здоровый плод. Предполагаемая масса плода не должна превышать 3800 г.

Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке должны проходить в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге. Это значит, что непосредственно в родах беременной подключают специальные датчики. Один из них регистрирует сократительную активность матки, схватки, а другой записывает частоту сердечных сокращений плода. Такой контроль позволяет выяснить состояние ребенка во время родов, а также силу схваток. Естественные роды у женщины с рубцом на матке должны проводиться в таких условиях, чтобы в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу была возможность своевременно, в течение ближайших минут, оказать хирургическую помощь.

При подозрении на неполноценность рубца во время беременности пациентка должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности.

Показания к операции

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, роды должны быть оперативными - необходимо определить лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери.

Показаниями к повторному кесареву сечению являются:

1. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения, или операции, выполненной продольным разрезом на матке (в этом случае он имеет очень высокий риск быть несостоятельным).
2. Рубец после двух и более операций.
3. Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
4. Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Если женщина с рубцом на матке рожала через естественные родовые пути, обязательным мероприятием после родов является ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под внутривенным наркозом. При этом врач вводит руку в стерильной перчатке в полость матки, тщательно ощупывает стенки матки и обязательно - область послеоперационного рубца на матке. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, во избежание внутрибрюшного кровотечения требуется срочная операция для ушивания области разрыва, угрожающего жизни матери.

Возможные осложнения

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Чаще всего возникает угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной с рубцом на матке) и плацентарная недостаточность (т. е. поступление недостаточного количества кислорода и питательных веществ через плаценту). Часто такая патология возникает при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца и появляется вследствие прикрепления плаценты не в области полноценной мышечной ткани, а в области измененной рубцовой ткани.

Однако основная опасность грозит женщине во время родов и заключается в разрыве матки по рубцу. Проблема заключается в том, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Поэтому во время родов ведется постоянный контроль состояния рубца. Специалисты определяют его методом пальпации через переднюю брюшную стенку, то есть прощупыванием области рубца. Несмотря на схватки, он должен оставаться ровным, с четкими границами и практически безболезненным. Важное значение имеет характер кровянистых выделений в родах (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли. Тошнота, рвота, боли в области пупка, ослабление схваток могут быть признаками начала разрыва рубца. Для объективной оценки состояния рубца в родах используют УЗ-исследование. А при возникающих признаках его неполноценности, которыми в первую очередь является слабость родовой деятельности или любые другие осложнения во время родов, переходят к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке самопроизвольные роды допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода, они должны проводиться в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.