Преждевременное отслоение плаценты. Причины развития понрп

– раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах , эндоцервицитах , миоме матки , анатомических аномалиях матки , переношенной беременности .

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота , многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности , запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода .

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния , бледность кожи, тахикардия , гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки , ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия .

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом .

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности .

Осложнения при беременности и родах могут привести к летальным последствиям для матери и плода. К таковым относится отслоение нормально или низко расположенной плаценты от стенки матки, с которой она связано разветвленной сетью сосудов.

Плацента лат. placenta) - это очень важный орган при беременности. Она продуцирует гормоны, именно через нее осуществляется поступление в организм ребенка кислорода и питательных веществ. Преждевременная отслойка плаценты - это отслоение плаценты раньше времени. То есть не после того, как ребенок родится, а в ходе родов (во время схваток или потуг) или даже во время вынашивания.

Предлежание плаценты

Плацента начинает формироваться в первые же недели беременности. Но ее точное расположение становится понятным ближе ко второму триместру беременности. В норме плацента располагается на передней или задней стенке матки, или в ее дне (в верхней точке). При этом у каждого вида расположения есть свои особенности. Так, преждевременная отслойка плаценты в результате удара по животу, окончившаяся преждевременными родами , чаще случалась, если она располагалась на передней стенке матки. По этой же причине врачам сложнее прослушивать сердцебиение ребенка акушерскими стетоскопами.

При расположении плаценты в дне матки чаще имеются проблемы с регулярностью и интенсивностью сокращений матки во время родов, родовая деятельность дискоординирована.

А вот на задней стенке матки расположение самое удачное. Но только если там нет рубца после операции (например, после удаления миомы матки - миомэктомии), миоматозного узла.

Раннее отслоение плаценты случается чаще всего при ее низком расположении или полном предлежании - это когда плацента полностью перекрывает внутренний зев матки (шейку матки). Полное предлежание делает не только невозможными по понятным причинам естественные роды, но и провоцирует частые отслойки плаценты. А это грозит большой потерей крови матери и смертью еще нерожденного ребенка (при больших размерах отслойки) в результате острой кислородной недостаточности.

В норме плацента при беременности мигрирует вверх вместе с ростом матки. Причем быстрее этот рост оказывается в случае ее расположения на передней стенке. Однако поднимается и плацента, расположенная по задней стенке матки.

Принимая решение о способе рождения ребенка, будет это естественный процесс или хирургическое вмешательство, врач обращает внимание на то, насколько плацента выше внутреннего зева (нужно хотя бы сантиметра 4) и расположена ли головка ребенка перед родами выше или ниже плаценты. Для естественных родов нужно именно низкое расположение головки ребенка. Иначе есть риск сильнейшего кровотечения.

Предлежание плаценты часто возникает у женщин, перенесших кюретаж (чистку) матки, аборты, после многочисленных родов. Если есть большая миома матки или в прошлом был тяжелый воспалительный процесс в матке - эндометрит. Более характерна данная патология для женщин, рожающих не впервые.

Причины и симптомы отслойки плаценты

Что касается предлежания плаценты, мы уже перечислили возможные причины этой патологии. Но отслаиваться может не только плацента, находящаяся в нижнем сегменте матки, но и достаточно высоко от внутреннего зева.
Возможные причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты следующие.

1. Многоплодная беременность или крупный плод. Из-за этого происходит натяжение стенок матки.

2. Многоводие. В результате острого многоводия происходит разрыв плодного пузыря и моментальное отхождение околоплодных вод, которое влечет за собой и отслойку плаценты.

3. Удар, падение, какое-то механическое воздействие на брюшную стенку.

4. Нарушения сократительной способности матки во время родов. Если матка постоянно напряжена, даже между схватками.

5. Применение «Окситоцина» в больших дозировках для стимуляции родовой деятельности.

К факторам риска в отношении возможной отслойки плаценты относят: нефропатию (гестоз), скачки артериального давления (причем в обе стороны), заболевания сердца и сосудов, почек, несовместимость групп крови и резус-факторов матери и ребенка, анатомические особенности развития матки, переношенную беременность.

Основной симптом отслойки - кровянистые выделения из влагалища . Они могут быть обильными и не очень, ярко-красной кровью и в виде так называемой мазни. Зависит от того, в каком месте плаценты, сбоку или ближе к центру случилась ее отслойка. Темная кровь означает то, что после отслойки уже прошло какое-то время, кровь успела окислиться.

На ранних сроках отслойка хориона часто вообще оказывается бессимптомной и ее случайно обнаруживают при УЗИ.

Боль бывает, но не всегда. Причем если плацента по задней стенке, то и сильного тонуса матки и характерного изменения очертаний матки может не быть.

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

При гинекологическом осмотре врач отмечает наличие кровянистых выделений непосредственно из шейки матки. Для подтверждения диагноза достаточно сделать УЗИ.

Женщина ощущает гипертонус матки, она становится болезненной, асимметричной. Появляются тошнота и рвота. Повышается потоотделение. Учащается пульс. Давление падает.

Если это случается в родах, матка постоянно находится в напряжении, родовая деятельность дискоординирована.

Лечение и профилактика преждевременного отслоения плаценты

Если у женщины уже диагностировано предлежание плаценты, ей нужно быть особенно аккуратной и осторожной. Необходим половой покой, минимум физических нагрузок, стрессов. Врач, ведущий ее беременность, должен тщательно следить за другими возможными осложнениями беременности. Начинает отслаиваться плацента в период быстрого роста матки. Обычно после 20 недели беременности. Поводом к отслойке может стать даже сильный кашель. Нужно себя беречь.

Если же отслойка уже случилась, то женщину лечат в стационарных условиях. Проводят профилактику анемии, делают кровоостанавливающие уколы, расслабляющие матку (убирают гипертонус), следят за сердцебиением ребенка, контролируют есть ли преждевременное старение плаценты и нарушение маточно-плацентарного кровотока. При улучшении выписывают домой. Но если отслойка продолжает прогрессировать, родоразрешают независимо от срока беременности.

Много разных осложнений при родах возникает, в том числе и преждевременная отслойка плаценты. В этом случае врач действует в зависимости от ситуации. При небольшой отслойке высоко расположенной плаценты и зрелой шейке матки можно вести роды. Правда, стимуляции их запрещена. А если отслойка большая, то только экстренное кесарево.

Таким образом, как-то повлиять на плаценту, поднять ее выше в матке или прекратить отслойку, невозможно. Но в силах врачей сделать все возможное для стабилизации состояний матери и ребенка и экстренного родоразрешения в интересах обоих при необходимости.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Классификация

В зави­симости от степени отслойки выделяют частичную и полную отслойку нормально расположенной плаценты.

Данную патологию подразделяют на легкую, средней тяжести и тя­желую в зависимости от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты. Различают три формы кро­вотечения:

• видимое кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;
• скрытое кровотечение, при котором кровь рас­полагается между плацентой и стенкой матки;
• смешанное кровотечение: частично види­мое и частично скрытое.

Симптомы

Основными клиническими проявлениями преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.

Если наружное кровотече­ние появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно яр­ко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустка­ми. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отс­лоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из «старой» ретроплацентарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют се­розно-кровянистый характер.

Боль в животе . Она обуслов­лена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздра­жением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутрен­нем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько силь­ные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то разорвалось в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто они длительные и приступообразные. При преждевремен­ной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отме­чаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем крово­течении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбиби­цией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода может развиваться на ранних стадиях про­цесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии пло­да обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертону­сом матки, приводящими к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более 1 / 3 материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслой­ка всей плаценты, что вызывающая быструю гибель плода.

Формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. По клиническому течению в зависимости от площади от­слойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тя­жести и тяжелую формы.

Диагностика

Диагноз преждевременной отслойки нормально рас­положенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования, При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких заболе­ваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонефрит, травмы, гестоз.

При значи­тельной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пу­повины, разрыва матки и др.

Лечение

Во время беременности при выраженной клинической картине отс­лойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода , кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет вы­раженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гес­тации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика, лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) и включает постельный ре­жим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамо­роженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

При отслойке плаценты в I периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия (рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток). Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды сле­дует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Использо­вать окситоцин не рекомендуется, так как усиление сократительной дея­тельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления.

Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмеча­ются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения. При проведении пос­леднего по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выяв­ления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Факти­чески диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения. При наличии матки Кувелера (шоковая матка) после кесарева сечения, перевязки маточных сосудов и коррекции гемостаза при продолжении кровотечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опас­ностью массивной кровопотери в послеоперационном периоде вслед­ствие гипокоагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости ре­лапаротомии для ее удаления, При повышенной кровоточивости во вре­мя операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеаль- ным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева се­чения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице прово­дят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза. Во II периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной пла­центы и наличии условий для родоразрешения через естественные родо­вые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешсние путем наложения аку­шерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; при отсутствии условий для вагинального родоразрешения - кесарево сече­ние. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки, (ручное обследование матки кроме того, способствует хорошему ее сокращению). Чтобы иск­лючить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку сред­ства (окситоцин) для предупреждения кровотечения в раннем пос­леродовом периоде. При появлении позднего послеродового кровотече­ния для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (ДВС-синдрома). При отсутствии эффекта производится экстирпация матки. Наилучшим способом остановки коагулопатичсского кровотечения является внутривенное введение свежеза­мороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.

Профилактика сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома и других недугов, способствующих отслойке плаценты. Несомненную роль в профилактике играет правильное веде­ние родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Преждевременная отслойка плаценты (O45)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время беременности или родов в сроке 20 недель и более .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата пересмотра протокола : 2013 год (пересмотр 2017 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

Классификация

Классификация

Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП:
· наружное кровотечение - отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей.
· скрытое кровотечение - ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет.
· смешанное кровотечение - часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно.

Клиническая классификация ПОНРП
Легкая степень (40% случаев):
· объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;
· тонус матки слегка повышен;
· ЧСС плода в пределах нормы;
· состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;
· основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ)

Средняя степень (45% случаев):
· Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.
· отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода.
· у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление.
· возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ.

Тяжелая степень (15% случаев)
· объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· матка резко напряжена, болезненная при пальпации.
· антенатальная гибель плода
· у беременной развивается геморрагический шок.
· присоединяется ДВС- синдром.

Факторы риска ПОНРП
· Артериальная гипертензия до и во время беременности;
· Насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы
· Курение, употребление наркотиков
· Экстрагенитальная патология (гломерулонеарит, тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет);
· Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
· Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам;
· Короткая пуповина, предлежание плаценты;
· Быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии);
· Многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе;
· ПОНРП в анамнезе;
· Внутриутробные инфекции;
· Аномалии развития и опухоли матки;
· Юный или старший (>40 лет) возраст первородящих;

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
· кровотечение из половых путей;
· боли в животе;
· напряжение и болезненность матки.

Сбор анамнеза: Расспросить не было ли травм, характер кровотечения, сопровождается ли кровотечение болью, были ли кровотечения ранее и выяснить возможные факторы риска ПОНРП.

Физикальное обследование:
При объективном осмотре и обследовании отмечается:
· болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых случаях);
· увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной гематомы;
· может быть окрашивание околоплодных вод кровью;
· возможны признаки геморрагического шока;
· признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия, брадикардия);
· ПОНРП может спровоцировать начало родов.
Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематома. Боль, чаще внезапная, носит постоянный характер, локализуется внизу живота и в пояснице.

Инструментальные методы исследования:
· УЗИ - информативность УЗИ 25% (УД - II-2).
УЗИ необходимо проводить для установления жизнеспособности и наличия сердцебиения плода, если жизнеспособность плода невозможно определить с помощью аускультации наружным методом. Отсутствие ретроплацентарной гематомы на УЗИ не исключает отслойку плаценты.
NB! Диагноз отслойки плаценты является в большой степени клиническим диагнозом. Кесарево сечение не должно откладываться для проведения УЗИ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода. [D]
NB! По возможности, КТГ может быть выполнен тогда, когда знания о состоянии плода будет влиять на сроки и способ родоразрешения.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты);
· общий анализ мочи;
· определение группы крови и Резус-фактора.
NB! тест Клейгауэра Бетке проводится у женщин с резус-отрицательной кровью для измерения фетоматеринского кровотечения, с целью рассчитать требуемую дозу антирезусного иммуноглобулина (anti-DIg). [D]
NB! анализ свертывающей системы, печеночные пробы, почечные показатели, электролиты, проба на перекрестную совместимость проводят при сильном, массивном кровотечении.
NB! при незначительном (легкая степень) кровотечении необходимо провести общий анализ крови. Нет показаний для взятия коагулограммы, только если количество тромбоцитов не отклонено от нормы.

Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов по показаниям или при наличии сопутствующих патологий.

Дифференциальный диагноз

Диагностический алгоритм дифференциальной диагностики при ПОНРП

Таблица - 2. Дифференциальный диагноз ПОНРП.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленной ПОНРП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери; состояние беременной и плода; срок гестации; состояние гемостаза. На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции. При необходимости начало реанимационных мероприятий и поиск причины кровотечения или шока.
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии при сроке гестации до 34- 36 недель при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна выжидательная тактика. Профилактика РДС плода смотрите протокол «Преждевременные роды». Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
· степень тяжести отслойки плаценты - легкая степень;
· кровопотеря менее 250 мл;
· не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ;
· отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, доплерография матки и плода, КТГ);
· отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии.
При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в течение родового акта. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум - экстракция плода) во втором периоде родов проводится по акушерским показаниям и/или по показаниям со стороны матери. После родоразрешения профилактика кровотечения проводится по общепринятой схеме активного ведения третьего периода родов. Если диагностируется антенатальная гибель плода, при условии удовлетворительного состояния матери и отсутствия изменений в лабораторных показателях, вагинальное родоразрешение является более предпочтительным. [С]

Если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния внутриутробного плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произвести невозможно.

При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.
Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы):
· если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза (при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки решается консилиумом врачей.
· При атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят гистерэктомию.

Медикаментозное лечение : нет

Немедикаментозное лечение при наличии легкого кровотечения :
Режим: II.
Диета: персонализированная.
Оценка состояния беременной (лист наблюдения с мониторингом АД, пульса, ЧДД, Т, диуреза, выделений из половых путей) и внутриутробного плода (лист наблюдения с мониторингом аускультации плода, КТГ 2 раза в сутки).

Хирургическое вмешательство:
Кесарево сечение (смотрите клинический протокол по кесареву сечению);

Дальнейшее ведение
В послеоперационном/послеродовом периоде профилактика кровотечения и тромбозов в соответствии с рисками (смотрите клинический протокол по тромбоэмболическим осложнениям в акушерстве).

Профилактические мероприятия в группе риска по развитию ПОНРП:
. прием аспирина с целью снижения риска развития преэклампсии (протокол «Артериальная гипертензия у беременных»).
. отказ от курения, приема наркотиков;
. соблюдение интергенетического интервала после операции кесарева сечения более 1 года.

Индикаторы эффективности лечения:
. частота гистерэктомий при ПОНРП;
. удельный вес консервативного родоразрешения при ПОНРП;
. перинатальная и материнская смертность.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
. кровотечение из половых путей после 20 недели беременности;
. нарастающие боли внизу живота при повышенном тонусе матки, изменение качества шевелений плода вплоть до отсутствия.
Госпитализация в учреждения третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Antepartum Haemorrhage. Green–top. Guideline No. 63 November 2011. 2) Клиническое руководство по кесареву сечению. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей. Руководство RCOG, 2011г. 3) Оперативное акушерство Манро Керра. Томас Ф. Баскетт, Эндрю А.Калдер, Сабаратнам Арулкумаран и другие. 2010г. 4) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета 1999г. 5) Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118 (Suppl. 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Practice Recommendations for Obstetric emergencies. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage An Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd Ed. /Edit.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A.B. Lalondé, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women’s Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 р.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Бапаева Гаури Биллахановна - доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии филиала АО «Национальный научный центр материнства и детства».
2) Сармулдаева Чапен Акановна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по аудиту ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии», г.Алматы.
3) Копобаева Ирина Леонидовна - врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Ан Зоя Николаевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по ЭПУ г. Астана.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов : нет.

Рецензенты:
1) Ион Бологан - Государственный университет медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова;
2) Kaпрош Христиана - Государственный Университет Медицины и фармации им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику?

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.