Салонные процедуры

Особенности хронического пиелонефрита у беременных. Пиелонефрит у беременных

Пиелонефрит при беременности (особенно с гнойно-деструктивными поражениями почек) в последние годы регистрируют намного чаще, чем у беременных в других странах.

Рост распространенности пиелонефрита при беременности и его осложнений связан с неблагоприятными экологическими и социальными факторами, создающими условия для снижения защитных механизмов беременной. Их срыву способствуют также переутомление, авитаминоз, снижение иммунитета, сопутствующие инфекционные заболевания и другие факторы.

Код по МКБ-10

N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

Причины пиелонефрита при беременности

Пиелонефрит при беременности относят к заболеваниям, оказывающим неблагоприятное воздействие, как на организм матери, так и на развивающийся плод. Его возникновение может привести к таким серьёзным осложнениям, как гнойно-некротическое поражение почки и сепсис. При пиелонефрите при беременности увеличивается вероятность преждевременных родов, выкидышей, внутриутробной гибели плода и других акушерских осложнений. При обследовании в отдалённые сроки после перенесённого пиелонефрита при беременности у многих женщин обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, нефросклероз, артериальную гипертензию и др.

Острый пиелонефрит может возникать во время беременности, родов и ближайшего послеродового периода, в связи с чем это осложнение чаще всего называют острым гестационным пиелонефритом.

Выделяют острый гестационный пиелонефрит беременных (обнаруживают чаще всего), рожениц и родильниц (послеродовый пиелонефрит).

До 10% беременных с острым пиелонефритом страдают гнойно-деструктивными формами заболевания. Среди них преобладают карбункулы, их сочетание с апостемами и абсцессы. У большинства беременных развивается односторонний острый пиелонефрит, при этом правосторонний процесс обнаруживают в 2-3 раза чаще, чем левосторонний. В настоящее время пиелонефрит занимает второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Пиелонефритом при беременности чаще страдают женщины во время первой беременности (70-85%) и первородящие, чем повторнородящие. Это объясняют недостаточностью механизмов адаптации к иммунологическим, гормональным и другим изменениям, присущим организму женщины во время гестационного периода.

Чаще пиелонефрит при беременности возникает во II и III триместрах беременности. Критическими сроками его развития считают 24-26-ю и 32-34-ю нед беременности, что можно объяснить особенностями патогенеза заболевания у беременных. Реже пиелонефрит при беременности манифестирует во время родов. Пиелонефрит родильниц возникает обычно на 4-12-й день послеродового периода.

Причины пиелонефрита при беременности разнообразны: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Наиболее часто острый пиелонефрит во время беременности вызывают условно-патогенные микроорганизмы кишечной группы (кишечная палочка, протей). В большинстве случаев он возникает как продолжение пиелонефрита детского возраста. Активизация воспалительного процесса зачастую происходит в период полового созревания или в начале половой жизни (при возникновении дефлорационного цистита и беременности). Этиологический микробный фактор одинаков для всех клинических форм пиелонефрита при беременности, а инфекцию мочевых путей в анамнезе встречают более чем у половины женщин, страдающих пиелонефритом при беременности.

Бессимптомная бактериурия, обнаруживаемая у беременных. - один из факторов риска развития заболевания. Непосредственно бактериальный агент не вызывает острый пиелонефрит, однако бактериурия у беременных может привести к пиелонефриту при беременности. Бессимптомную бактериурию отмечают у 4-10% беременных, а у 30-80% последних обнаруживают острый пиелонефрит. Бактериурия у беременной - один из факторов риска развития пиелонефрита у родившихся детей. Она опасна для матери и плода, так как может привести к преждевременным родам, преэклампсии и гибели плода. Известно, что моча беременной - хорошая среда для размножений бактерий (особенно кишечной палочки). Именно поэтому особое значение для предупреждения возможных осложнений приобретает своевременное обнаружение и лечение бактериурии.

На частоту возникновения бессимптомной бактериурии у беременных влияет половая активность женщины до беременности, наличие различных пороков развития мочевых путей, нарушение личной гигиены.

Патогенез

В патогенезе пиелонефрита при беременности играют роль различные факторы, при этом механизмы гемо- и уродинамических нарушений могут изменяться в зависимости от сроков беременности. Важная роль в патогенезе пиелонефрита при беременности принадлежит нарушениям уродинамики верхних мочевыводящих путей, причинами которых могут быть как гормональные, так и компрессионные факторы. В ранние сроки беременности отмечают изменение соотношения половых гормонов с последующим нейрогуморальным воздействием на альфа- и бета-адренорецепторы, приводящим к снижению тонуса верхних мочевыводящих путей. Ведущим патогенетическим фактором пиелонефрит при беременности в более поздние сроки беременности считают механическое давление матки на мочеточники.

Кроме вышеперечисленных механизмов, важную роль в развитии пиелонефрита при беременности играют уродинамические изменения верхних мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, угнетение иммунной системы и генетическая предрасположенность.

Дилатацию ЧЛС отмечают с 6-10-й нед беременности и наблюдают почти у 90% беременных. Именно в эти сроки наступает гормональная диссоциация: содержание в крови эстрона и эстрадиола в значительной степени возрастает на 7-13-й нед, а прогестерона - на 11-13-й нед беременности. На 22-28-й нед беременности увеличивается концентрация в крови глюкокортикоидов. Установлено, что воздействие прогестерона на мочеточник подобно бета-адренергической стимуляции и приводит к гипотонии и дискинезии верхних мочевыводящих путей. При повышении уровня эстрадиола уменьшается альфа-рецепторная активность. Из-за нарушения равновесия гормонов возникает расстройство уродинамики верхних мочевыводящих путей, снижается тонус ЧЛС и мочеточников и замедляется их кинетическая реакция.

Нарушение оттока мочи вследствие атонии мочевыводящих путей приводит к активации патогенной микрофлоры, а возможные при этом пузырно-лоханочно-мочеточниковые рефлюксы способствуют проникновению микроорганизмов в межуточное вещество мозгового слоя почечной паренхимы.

Таким образом, у беременных воспалительные изменения почек вторичны и связаны с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей вследствие гормонального дисбаланса.

Изменение концентрации эстрогенов способствует росту патогенных бактерий, и прежде всего кишечной палочки, что вызвано снижением функции лимфоцитов. При этом пиелонефрита, как такового, может и не быть, возникает лишь бактериурия. В дальнейшем на фоне нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей развивается пиелонефрит. Нарастание концентрации глюкокортикоидов в крови на 22-28-й нед беременности способствует активизации начавшегося ранее латентного воспалительного процесса в почках.

В поздние сроки беременности к нарушению оттока мочи из почек приводит сдавление увеличенной маткой нижних отделов мочеточников (особенно правого). Нарушения уродинамики мочевыводящих путей во второй половине временности, когда чаще всего возникает острый пиелонефрит, большинство второе объясняют динамическими анатомо-топографическими взаимоотношениями между передней брюшной стенкой, маткой с плодом, тазовым костным кольцом и мочеточниками.

Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной вокруг продольной оси вправо маткой способствует дилатации верхних мочевыводящих путей и развитию пиелонефрита. Установлено, что расширение верхних мочевыводящих путей возникает уже на 7-8-й нед. беременности, когда ещё отсутствует механическое воздействие беременной матки на мочеточник. Считают, что чем больше степень дилатации верхних мочевыводящих путей, тем выше риск развития пиелонефрит при беременности. В той или иной степени выраженное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника до перекреста с подвздошными сосудами наблюдают у 80% беременных и у 95% первородящих.

Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у беременных нередко связано с предлежанием плода. Так, например, сдавление мочеточников отмечают у большинства беременных с головным предлежанием плода и не регистрируют при ягодичном или поперечном положении последнего. В некоторых случаях нарушение пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей у беременных может быть связано с синдромом правой яичниковой вены. В этом случае мочеточник и правая яичниковая вена имеют общую соединительнотканную оболочку. При увеличении диаметра вены и повышении давления в ней при беременности происходит сдавление правого мочеточника в средней трети, приводящее к нарушению оттока мочи из почки. Расширение правой яичниковой вены может быть связано с тем, что она под прямым углом впадает в почечную вену. Синдром правой яичниковой вены объясняет более часто встречающееся развитие острого правостороннего пиелонефрита у беременных.

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс один из патогенетических механизмов развития пиелонефрита при беременности. Пузырно-лоханочный рефлюкс отмечают почти у 18% клинически здоровых беременных, в то время как у беременных, ранее перенёсших острый пиелонефрит, распространённость его составляет более 45%.

Исследования последних лет показали, что к несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных приводят как гормональная дискорреляция, так и поражение базальных мембран лейомиоцитов мочевыводящих путей на всех уровнях. Разрыв свода чашечки следствие лоханочно-почечного рефлюкса и мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса, возникшая в результате этого, сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа, что также создаёт благоприятную почву для развития пиелонефрита.

В норме при наполнении мочевого пузыря естественным путём до физиологического позыва на мочеиспускание напряжение брюшного пресса и опорожнение мочевого пузыря не вызывает дилатации чашечно-лоханочной системы, т.е. рефлюкса нет.

По данным УЗИ различают следующие типы пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных:

при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают расширение чашечно-лоханочной системы, но в течение 30 мин после опорожнения чашечно-лоханочной системы почки полностью сокращается;
при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают расширение чашечно-лоханочной системы, но в течение 30 мин после опорожнения чашечно-лоханочной системы опорожняется только наполовину от первоначального размера;
чашечно-лоханочная система расширена до мочеиспускания, а после него ретенция ещё более увеличивается и к первоначальным размерам через 30 мин не возвращается.

При беременности происходит перестройка лимфоидных органов, что связано с мобилизацией супрессорных клеток. Беременность сопровождается инволюцией вилочковой железы, уменьшение массы которой в 3-4 раза по сравнению с исходной происходит уже к 14-м сут беременности. Гипотрофия железы сохраняется более 3 нед после родов.

Существенно снижается не только количество Т-клеток, но и их функциональная активность, что связывают с прямым и опосредованным (через надпочечники) влиянием на неё стероидных половых гормонов. У беременных, страдающих острым пиелонефритом, более выражено снижение количества Т-лимфоцитов и увеличение содержания В-лимфоцитов, чем у женщин с нормально протекающей беременностью. Нормализация этих показателей в процессе лечения может служить критерием выздоровления. У беременных с острым пиелонефритом отмечают не только снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и фагоцитарного индекса, но и угнетение неспецифических факторов защиты (снижение содержания компонентов комплемента и лизоцима).

В ближайшем послеродовом периоде не только сохраняются прежние факторы риска развития острого пиелонефрита, что и во время беременности, но и возникают новые:

медленное сокращение матки, способной еще 5-6 дней после родов создавать компрессию мочеточников;
гормоны беременности, сохраняющиеся в организме матери до 3 мес после родов и поддерживающие дилатацию мочевыводящих путей;
осложнения послеродового периода (неполная отслойка плаценты, кровотечения, гипо- и атония матки);
воспалительные заболевания половых органов:
урологические осложнения раннего послеродового периода (острая задержка мочеиспускания и длительная катетеризация мочевого пузыря).

Довольно часто острый послеродовый пиелонефрит обнаруживают у родильниц, перенёсших острый гестационный пиелонефрит во время беременности.

Симптомы пиелонефрита при беременности

Симптомы пиелонефрита при беременности в последние годы изменилась, что затрудняет раннюю диагностику. Симптомы острого пиелонефрита беременных обусловлены развитием воспаления на фоне нарушенного оттока мочи из почки. Начало заболевания обычно острое. Если острый пиелонефрит развивается до 11-12 нед беременности, то у больных преобладают общие симптомы воспаления (лихорадка, озноб, потливость, высокая температура тела, головная боль). Отмечают слабость, адинамию, тахикардию. В более поздние сроки беременности возникают и локальные симптомы пиелонефрита при беременности (боль в поясничной области, болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, макрогематурия). Боль в поясничной области может иррадиировать в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы.

Гектическое повышение температуры, возникающее у больных через определённые промежутки времени, можно связать с формированием в почке гнойных очагов и бактериемией. При родах симптомы пиелонефрита при беременности завуалированы реакцией организма на родовой акт. У некоторых женщин с острым пиелонефритом родильниц ошибочно диагностируют эндометрит, периметрит, сепсис, аппендицит. Обычно он возникает на 13-14-й день после родов и характеризуется напряжением, болью в мышцах правой подвздошной области, иррадиирующей в поясницу, высокой температурой, ознобом, нечёткими симптомами раздражения брюшины, что нередко служит поводом для проведения аппендэктомии.

Диагностика пиелонефрита при беременности

Применение многих методов диагностики острого гестационного пиелонефрита во время беременности ограничено. Особенно это касается рентгенологического обследования. Лучевая нагрузка на плод не должна превышать 0,4-1,0 рад. Однако экскреторная урография Даже в таком режиме представляет серьёзную угрозу для него. Известно, что при облучении от 0,16 до 4 рад (средняя доза - 1,0 рад) опасность развития у ребёнка лейкемии возрастает почти в два раза, а риск развития злокачественных новообразований у новорождённых - в три раза и более. Экскреторную урографию применяют у беременных лишь в исключительных случаях - при крайне тяжёлых формах пиелонефрита при беременности. Обычно её назначают лишь тем больным, которым по медицинским показаниям будет выполнено прерывание беременности.

Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования рекомендуют применять только в ближайшем послеродовом периоде для диагностики послеродового пиелонефрита.

Лабораторные исследования обязательный метод диагностики пиелонефрита при беременности, в их комплекс включают общий анализ мочи и крови, бактериологический анализ крови с определением степени бактериурии и чувствительности выделенных организмов к антибиотикам, определение функциональной активности тромбоцитов

Наиболее информативные и объективные критерии тяжести острого пиелонефрита - показатели свёртывающей системы крови и иммунологических тестов. лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание среднемолекулярных пептидов.

Предложен метод расчёта температуры почек по их микроволновому излучению. который совершенно безвреден для матери и плода и может быть использован в качестве дополнительного метода диагностики пиелонефрита при беременности.

Инструментальные методы диагностики пиелонефрит при беременности, в том числе катетеризацию мочеточников и почечных лоханок, применяют редко. Опасным считают даже выполнение беременным надлобковой пункции мочевого пузыря для взятия мочи на анализ, что связано с возможным изменением топографо-анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов во время беременности.

Не рекомендована катетеризация мочевого пузыря, так как всякое проведение инструмента по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь чревато заносом инфекции из передней в заднюю часть мочеиспускательного канала и мочевой пузырь. Однако если в лечебных целях предполагают ввести мочеточниковый катетер или стент, то для получения мочи из поражённой почки (для селективного исследования) целесообразна предварительная катетеризация мочеточников.

Ведущая роль в диагностике пиелонефрита при беременности принадлежит УЗИ почек. Оно позволяет не только определить степень дилатации верхних мочевыводящих путей и состояние почечной паренхимы. но и обнаружить косвенные признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса. При УЗИ определяют ореол разрежения вокруг почки, ограничение её подвижности. уменьшение дилатации верхних мочевыводящих путей в различных положениях тела. К ультрасонографическим признакам пиелонефрита при беременности относяг увеличение размеров почки, снижение эхогености паренхимы, возникновение очагов пониженной эхогенности овально-округлой формы (пирамиды) и уменьшение подвижности почки.

Иногда отмечают увеличение толщины паренхимы почки до 2,1±0,3 см и повышение её эхогености. При карбункулах и абсцессах определяют неоднородность паренхимы в сочетании с неравномерностью её толщины, очаги эхогенности диаметром 1,7-2,7 см. полное отсутствие подвижности почки при глубоком дыхании и расширение ЧЛС. Современные ультразвуковые аппараты предоставляют возможность количественной оценки эхоплотности, которую широко используют при диагностике пиелонефрита при беременности.

Другой метод количественной оценки допплерография с определением индекса интенсивности и пульсативности, систоло-диастолического отношения объёмной скорости кровотока и диаметра почечной артерии.

Диагностика деструктивных форм пиелонефрита при беременности представляет значительные трудности и основана на клинических, лабораторных и ультразвуковых данных, проанализированных в динамике. Ведущий критерий тяжести состояния выраженность интоксикации. Тревожными признаками, указывающими на деструктивные изменения в почке, считают постоянно высокую температуру тела, резистентную к антибиотикотерапии. повышение концентрации креатинина и билирубина в крови. При карбункуле почки визуализируют крупноочаговые участки паренхимы с повышением или понижением эхогенности (в зависимости от фазы развития процесса) и деформацию наружного контура почки. Абсцесс почки определяют в виде округлого образования с содержимым пониженной эхогенности.

Лечение пиелонефрита при беременности

В последние годы частота осложненных форм пиелонефрита при беременности, требующих оперативного лечения, остаётся высокой. При обследовании женщин в отдалённые сроки после перенесённого пиелонефрита при беременности часто обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность и другие заболевания, поэтому проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения пиелонефрита при беременности считают весьма актуальными.

Лечение пиелонефрита при беременности осуществляется только в стационарных условиях. Ранняя госпитализация больных способствует улучшению результатов лечения.

Лечебные мероприятия при пиелонефрите при беременности начинают с восстановления оттока мочи из почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего беременную укладывают на здоровый бок или в коленно-локтевое положение. Одновременно назначают спазмолитические средства: баралгин (по 5 мл внутримышечно), дротаверин (по 2 мл внутримышечно), папаверин (по 2 мл 2% раствора внутримышечно).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетеризацию лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или стент. Иногда выполняют чрескожную пункционную или открытую нефростомию. Чрескожная нефростомия имеет определённые преимущества по сравнению с внутренним дренированием:

формируют хорошо контролируемый короткий наружный дренирующий канал;
дренирование не сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом:
уход за дренажем прост, нет необходимости в повторных цистоскопиях для его замены.

Вместе с тем чрескожная нефростомия сопряжена с определённой социальной дезадаптацией. На фоне восстановления оттока мочи из лоханки проводят антибактериальное лечение, дезинтоксикационную и иммуномодулирующую терапию. При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и возможное токсическое влияние на организм матери и плода. При гнойно-деструктивных формах пиелонефрита при беременности выполняют оперативное лечение, чаще - органосохраняющее (нефростомию, декапсуляцию почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов), реже - нефрэктомию.

При выборе способа дренирования верхних мочевыводящих путей при пиелонефрите при беременности необходимо учитывать следующие факторы:

длительность атаки пиелонефрита;
особенности микрофлоры;
степень дилатации чашечно-лоханочной системы;
наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
сроки беременности.

Наилучших результатов дренирования мочевыводящих путей достигают при сочетании позиционной и антибактериальной терапии, удовлетворительных - при установке стента, а наихудших - при катетеризации почки обычным мочеточниковым катетером (может выпадать, в связи с чем необходимо многократное повторение процедуры).

На фоне восстановленного оттока мочи из почки проводят консервативное лечение пиелонефрита при беременности, которое включает этиологическую (антибактериальную) и патогенетическую терапию. В комплекс последней включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ангиопротекторы и салуретики. Следует учитывать особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов, их способность проникать через плаценту, в грудное молоко. При лечении пиелонефрита у родильниц возможна сенсибилизация новорождённого вследствие поступления в организм антибиотиков с молоком матери. Женщинам с пиелонефритом при беременности предпочтительно назначать природные и полусинтетические пенициллины (лишены эмбриотоксических и тератогенных свойств) и цефалоспорины. В последние годы более широкое применение получили макролидные антибиотики (рокситромнцнн, кларитромицнн, джозамицин и др.).

Пипемидовая кислота (уротрактин), относящаяся к группе хинолонов. лишь в незначительном количестве проникает через плаценту. Содержание препарата в молоке родильниц через 2 ч после приёма дозы 250 мг не превышает 2,65 мкг/мл а затем постепенно снижается и через 8 ч не определяется вовсе. Аминогликозиды следует вводить с осторожностью и не более десяти дней. Сульфаниламиды не рекомендовано применять в течение всей беременности. Гентамицин назначают с осторожностью, так как возможно поражение VIII черепного нерва у плода.

Лечение осложнённых форм пиелонефрита при беременности беременных остаётся одной из трудных задач для урологов и акушеров-гинекологов. Единой классификации осложнений заболевания нет. Кроме того, отмечена тенденция к росту распространённости гнойно-деструктивных форм пиелонефрита при беременности. среди возможных причин которого можно выделить частое инфицирование высоковирулентными грамотрицательными микроорганизмами, иммунодефицитные состояния, позднюю диагностику заболевания и несвоевременное начало лечение.

Важный компонент дезинтоксикационной терапии при осложнённых формах пиелонефрита при беременности - применение экстракорпоральных методов детоксикации. например плазмафереза. Достоинства метода: простота выполнения, хорошая переносимость больными, отсутствие противопоказаний к его применению у беременных. При плазмаферезе происходит устранение дефицита клеточного и гуморального иммунитета. Уже после первого сеанса у большинства больных нормализуется температура тела, уменьшается выраженность клинических и лабораторных признаков интоксикации, улучшается самочувствие; наступает стабилизация состояния больных, что позволяет произвести оперативное вмешательство с минимальным риском.

В комплексное лечение пиелонефрита при беременности рекомендовано включать ультрафиолетовое облучение аутокрови. Наиболее эффективно ранее применение этого метода (до перехода серозной стадии заболевания в гнойную).

Показания к оперативному лечению пиелонефрита при беременности:

неэффективность антибактериальной терапии в течение 1-2 сут (нарастание лейкоцитоза, увеличение количества нейтрофилов в крови и СОЭ, повышение концентрации креатинина);
обструкция мочевыводящих путей, обусловленная конкрементами;
невозможность восстановления уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Только выполнение ранних и адекватных по объёму операций у беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом способно купировать инфекционно-воспалительный процесс в почке и обеспечить нормальное развитие плода.

Выбор метода операции зависит от особенностей клинического течения пиелонефрита при беременности: степени выраженности интоксикации, поражения других органов, макроскопических изменений почек. Своевременное выполнение оперативного вмешательства в большинстве случаев позволяет сохранить почку и предотвратить развитие септических осложнений.

При гнойно-деструктивных изменениях, ограниченных 1-2 сегментами почки, адекватным методом оперативного лечения считают нефростомию и декапсуляцию почки. При распространённом гнойно-деструктивном поражении органа и тяжёлой интоксикации, угрожающей жизни беременной и плода, наиболее обоснована нефрэктомия. У 97,3% беременных применение различных оперативных вмешательств позволило достичь клинического излечения гнойно-деструктивного пиелонефрита.

Прерывание беременности при пиелонефрите при беременности осуществляют редко. Показания к нему:

гипоксия плода;
острая почечная недостаточность и острая печёночная недостаточность;
внутриутробная гибель плода;
выкидыш или преждевременные роды;
гипертензия у беременной;
тяжёлый гестоз (при безуспешной терапии в течение 10-14 дней).

Рецидивирование заболевания отмечают у 17-28% женщин при неполноценном или поздно начатом лечении. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендовано диспансерное наблюдение за женщинами, перенёсшими пиелонефрит при беременности, тщательное обследование их после родов, позволяющее своевременно диагностировать различные урологические заболевания, предупредить осложнения, а также спланировать последующие беременности.

Пиелонефрит - воспаление почечных структур (лоханки, чашечек, части тубулярного аппарата) - бывает острым и хроническим. Острая форма чаще всего возникает у девочек, как осложнение детских инфекций, ангины. В связи, с неясными или скрытыми симптомами она может быть пропущена и незаметно перейти в хроническую.

Большие сложности представляет собой хронический пиелонефрит при беременности. Если до нее болезнь представляла опасность только для женщины, то теперь она наносит вред здоровью будущего ребенка.

Статистика указывает, что воспаление почек выявляется у каждой десятой беременной женщины (согласно другим авторам - у 5%). Применить наиболее оптимальное лечение без воздействия на плод - серьезная задача, требующая совместного решения акушеров-гинекологов, терапевтов, урологов.

Какие виды хронического пиелонефрита возможны при беременности?

Имеет значение выделение двух разновидностей хронического пиелонефрита:

первично хронического - острое заболевание протекало латентно, очень быстро, практически сразу выявляются признаки хронического воспаления;
вторичного - у женщины имелась предшествующая патология почек (мочекаменная болезнь, врожденные аномалии, циститы и уретриты) задолго до беременности, большое значение придается наличию хронического аднексита, энтероколита.

При первичном процессе симптомы проявляются сразу после инфицирования почечной ткани, а вторичное воспаление длится годами, может протекать мало незаметно. Инфекция поступает и пополняется из соседних органов.

Если хронический пиелонефрит спровоцирован и выявлен на фоне ранней стадии беременности, то его называют гестационным. Считается, что он связан с перегрузкой больных почек. Характеризуется быстрым прогрессированием заболевания с развитием хронической почечной недостаточности.

Для выбора лечения еще важно установить наличие обструкции мочевыводящих путей (препятствий для оттока мочи).

При необструктивном процессе заболевание протекает значительно легче, поскольку поток мочи смывает и выводит часть бактерий. Это служит одним из защитных механизмов.
Обструктивный хронический пиелонефрит вызывает застой мочи, усиленное размножение микроорганизмов, заброс в выше расположенные участки с помощью механизма рефлюкса или обратного тока. Эту форму невозможно вылечить без нормализации оттока.

Воспаление может возникнуть только в одной почке или поразить сразу обе (односторонний и двухсторонний пиелонефрит).

Причины развития пиелонефрита во время беременности

Установлено, что хронический пиелонефрит чаще выявляется у ранее нерожавших женщин во время первой беременности. Это связывают с достаточно высоким тонусом мышц передней брюшной стенки. Они передают давление растущей матки с брюшного пресса на мочеточники и мочевой пузырь. Сдавление происходит более сильное, чем при последующих беременностях. Это способствует развитию механизма застоя мочи и увеличивает риск инфицирования.

Другие причины:

гормональные изменения - рост уровня прогестерона к сроку в 3 месяца расслабляет мышцы мочевого пузыря и мочеточников, что приводит к искривлению, загибам, а далее - к застою мочи в почечных лоханках и нарушению кровообращения в тканях;
плацента активно вырабатывает эстрогены, они способствуют размножению патогенной флоры;
расширенные вены яичников также способствуют сдавлению рядом расположенных мочеточников, анатомически наиболее «удобные» для заражения условия создаются в правой почке, поэтому хронический пиелонефрит чаще регистрируется именно справа;
увеличенная матка в случае многоплодной беременности, суженного таза или крупного плода вызывает наиболее выраженное сдавливание мочеточников, женщины с этими особенностями имеют большую вероятность инфицирования;
сниженная двигательная активность - женщина, готовясь стать матерью, на ранних стадиях беременности часто страдает от токсикоза, затем становится тяжело носить увеличенный живот, растет собственный вес, проявляется варикозное расширение вен на ногах, поэтому привычный образ жизни сменяется слабостью, повышенной усталостью, тянет больше полежать.

«Пиковый» уровень прогестерона у беременной регистрируется на 17–18-той неделе, а эстрогенов - на 13–14-той

Все вместе создает и поддерживает порочный круг способствуя проникновению инфекции и хронизации течения воспаления в почках.

Каких возбудителей нужно опасаться?

Заражение происходит микроорганизмами, поступившими из внешней среды (экзогенными) и собственными бактериями из хронических очагов при тонзиллите, гайморите, холецистите, колите, кариесе.

Пути заражения:

гематогенный - микроорганизмы заносятся кровотоком, возможна активация старых недолеченных отдаленных очагов (например, при гайморите, хроническом отите);
лимфогенный - инфекция, сохраняющаяся в лимфоузлах, поступает по лимфатическим сосудам в почки, она находится в соседних с мочевыводящими путями тканях (кишечник, половые органы).

При беременности заражение через нижние мочевыделительные пути (уретру, мочевой пузырь) происходит реже.

Источниками болезни чаще становятся условно-патогенные микроорганизмы, населяющие кишечник и мочевой пузырь. Они становятся чрезмерно активными, проявляют агрессивные свойства, быстро размножаются.

В моче беременных обнаруживают:

кишечную палочку;
стафилококки;
энтерококки;
синегнойную палочку;
протей;
клебсиеллу.

Значительно реже возбудителями пиелонефрита являются:

дрожжеподобные грибы;
хламидии;
микоплазма;
уреоплазма.

Важно то, что обычно выявляется не один патогенный микроорганизм, а сразу несколько.

Симптомы пиелонефрита у беременных

Признаки хронического пиелонефрита необструктивного вида выявить сложно. Они чаще маскируются общими жалобами беременных женщин на:

повышенную утомляемость;
слабость;
чувство тяжести в пояснице;
отечность на лице по утрам.

Интенсивных болей и высокой температуры не бывает. Возможно, выявление признаков почечной патологии при УЗИ.

Наличие обструкции значительно утяжеляет клинику хронического воспаления. Женщина отмечает:

боли довольно интенсивного характера с одной стороны или с обеих в спине и пояснице, возможна иррадиация в пах;
повышение температуры до 38 градусов и выше;
учащенное мочеиспускание с резями, жжением.

Подобное состояние провоцируется любыми вариантами снижения иммунной защиты:

перенесенным гриппом или ОРВИ;
стрессом и волнениями;
неправильным питанием.

Боли принуждают женщину сохранять вынужденное положение (прижимая колени к животу)

Проявление болевого синдрома зависит от сроков беременности:

в первом триместре - боли очень интенсивные, напоминают затянувшийся приступ почечной колики;
после 20 недель - становятся умеренными и постепенно исчезают.

Если хронический пиелонефрит имеет давнее течение, то у беременной могут обнаружить повышенное артериальное давление. При этом диастолическое давление значительно больше превышает нормальный уровень. Гипертензия почечного происхождения отличается тяжелым течением, плохой реакцией на лекарственные препараты. У женщины наблюдается клиника гипертонических кризов:

головные боли;
тошнота и рвота;
головокружение;
сердцебиение;
боли в области сердца.

Насколько опасен пиелонефрит для беременной женщины?

В первом триместре при обострении хронического пиелонефрита возникает достаточно сильная интоксикация. Она вместе с интенсивными болями может привести к выкидышу, поскольку резко возрастает тонус матки.

Ситуацию осложняет ограничения в применении лекарственных препаратов. Трудно подобрать эффективные и безопасные антибактериальные средства. Действие на беременную матку большинства антибиотиков вызывает необратимую патологию плода, повышение тонуса.

Осложнениями от хронического пиелонефрита считаются следующие неблагоприятные последствия:

гестоз;
самопроизвольный выкидыш на ранних сроках (до 22 недель) или преждевременные роды;
недостаточность плаценты, гипоксия, отслойка и смерть плода - задержка мочи и острое расширение лоханочно-чашечного объема вызывает спазм капиллярной сети, сужение артерий, соответственно ухудшается питание плаценты;
развитие анемии - характерно для второго триместра;
многоводие;
ускоренное формирование почечной недостаточности на фоне ;
инфекционно-токсический шок при массивном бактериальном размножении.

Какие нарушения могут возникнуть у плода?

Для ребенка хронический пиелонефрит матери не менее опасен.

Заболевание нарушает условия развития плода, начиная с эмбриональной стадии

Наиболее тяжелыми последствиями считаются:

образование врожденных пороков и аномалий развития, которые вызывают кислородная недостаточность (гипоксия) и анемия матери;
увеличивается риск внутриутробного инфицирования при поступлении бактерий с кровью;
гибель на разных стадиях и сроках беременности.

К менее тяжелым, но весьма значимым относят резко сниженный иммунитет малыша. Это мешает ему после рождения приспособиться к самостоятельной жизни, постоянно угрожает встречными инфекциями, затрудняет рост и развитие.

Способы диагностики пиелонефрита на фоне беременности

После выяснения жалоб врач проводит обязательный осмотр беременной. На ранних сроках у худощавых женщин можно пропальпировать край почек. Болезненность при пальпации и положительный симптом Пастернацкого (постукивание по пояснице) позволяют заподозрить пиелонефрит.

При беременности все женщины обязательно регулярно сдают анализы крови и мочи. К признакам хронического пиелонефрита относятся:

ускорение СОЭ в крови и лейкоцитоз;
в моче - значительное количество лейкоцитов, образование активных клеток, белок, повышенное содержание бактерий.

При выявлении бактериурии направляют на бактериологический анализ мочи с выяснением чувствительности к антимикробным препаратам. Это помогает подобрать лечение.

С помощью ультразвукового исследования устанавливают нарушенные размеры почек и их структур, камнеобразование в мочевыделительных путях

Рентгеновское исследование с контрастированием или на фоне воздушного пузыря у беременных не применяется в связи с повышенным облучением зоны матки. Но после родов женщине необходимо закончить обследование, чтобы иметь полное представление о причинах хронического поражения почек.

Чем можно лечить хронический пиелонефрит при беременности?

Сложность лечения при беременности обусловлена повышенной токсичность лекарственных препаратов для будущего ребенка. Поэтому максимально возрастают требования к немедикаментозным способам влияния на воспаление.

На период обострения женщина госпитализируется в отделение патологии беременности при перинатальном центре. Ей назначаются:

постельный режим для максимального щажения почек при симптомах интоксикации;
спать рекомендуется на здоровом боку;
лечебную гимнастику в период стихания основного процесса и при удовлетворительном самочувствии;
диета с обязательным добавлением свежих овощей и фруктов, молочных продуктов;
для питья ягодные морсы, компоты из сухофруктов, свежие соки из клюквы, брусники, смородины, облепихи, крыжовника, минеральные воды.

При пиелонефрите показано выполнение упражнений в коленно-локтевом положении

В случае легкого течения бывает достаточно приведенных мер. Но при выраженном болевом синдроме, высокой температуре и других признаках интоксикации назначаются препараты с антибактериальным действием. Преимуществом пользуются антибиотики широкого спектра, способные уничтожить разные виды микроорганизмов. Курс лечения зависит от результативности. Для беременных стараются ограничиваться семидневным использованием антибиотика в инъекциях.

Для снятия болей применяются спазмолитические средства.

Одновременно назначаются витамины. Считаются полезными препараты-пробиотики, восстанавливающие нормальную кишечную флору (Бифидумбактерин, Аципол).

Для усиления промывающего действия назначают растительные диуретики (Канефрон, Бруснивер). Рекомендуют некоторые травяные отвары из советов народных целителей. Растения не должны повышать тонус матки. Их лучше использовать в стадию ремиссии, для профилактики обострения.

В состав почечного чая можно включить после разрешения врача:

аир болотный;
толокнянку;
семена льна;
березовые почки;
корень солодки.

Корни аира собирают осенью или ранней весной

При выраженной интоксикации жидкость дополнительно вводят внутривенно капельно.

Если течение хронического пиелонефрита осложняется нагноительными процессами в почках, гипертензией с сердечной недостаточностью, то приходится думать о сохранении жизни матери. На любом сроке беременности проводят операцию по удалению почки под общим наркозом.

Рожать женщине, перенесшей обострение хронического пиелонефрита, лучше в специализированном родильном отделении. Возможно, потребуется экстренная помощь, кесарево сечение.

Как избежать обострения пиелонефрита?

Профилактикой пиелонефрита следует заниматься как до, так и во время беременности. Зная о своем заболевании, женщина перед зачатием должна пройти полную проверку, при необходимости получить антибактериальную терапию в достаточном объеме.

максимально поддерживать двигательный режим (утренняя гимнастика, ходьба на прогулках, плавание);
питание должно быть полноценным, содержать обязательно фрукты, овощи, белок мяса и рыбы;
питьевой режим в объеме двух литров в день поможет промыть мочевыводящую систему;
тепло одеваться в промозглую погоду;
не допускать задержки опорожнения мочевого пузыря, регулярно ходить в туалет каждые 3–4 часа;
не заниматься самолечением, своевременно обращаться к своему акушеру-гинекологу, сдавать анализы и правдиво рассказывать о беспокоящих нарушениях.

Уверенность некоторых будущих мам в своем здоровье можно только приветствовать, если она подтверждается анализами. Наблюдение в женской консультации и периодическая госпитализация помогает избежать сложных ситуаций в родах, защитить ребенка.

Беременность - самое ответственное и важное время в жизни женщины. Любое нарушение состояния будущей мамы вызывает тревогу. А если речь идёт о серьёзном заболевании почек - тем более. Чем может угрожать беременной воспаление почек, как избежать тяжёлых последствий и родить здорового малыша?

Что представляет собой заболевание

Воспаление почек во время беременности медики называют гестационным пиелонефритом. Инфекция поражает ткань (паренхиму), чашки, лоханки, канальцы, а затем остальные структуры органа. Воспаление почек во время вынашивания ребёнка развивается довольно часто. Это обусловлено слабостью приспособительных механизмов к изменениям иммунного и гормонального фона, которые происходят в женском организме. Как правило, обострения или манифестация болезни случаются на 22–28 неделе - во втором триместре.

Причиной воспалительно-инфекционного процесса в почках всегда выступают патогенные микробы. Они могут проникнуть с кровью (гематогенным путём) или из нижних отделов выделительной системы, то есть урогенным (восходящим) путём. В первом случае бактерии заносятся из первичного инфекционного очага в любом органе, во втором - из-за рефлюкса, то есть обратного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Бактериальная флора при этом попадает в почки из очагов воспаления в нижних отделах мочевыводящей системы и половых органах (уретре, влагалище).

Нарушение нормальной уродинамики (оттока мочи) - фактор, способствующий развитию патологии, так как застой мочи в почечных лоханках провоцирует активное размножение патогенных микроорганизмов. У женщин, вынашивающих малыша, особенно если беременность первая, этот процесс происходит в силу того, что увеличивающаяся матка сдавливает близлежащие органы, в том числе и мочеточники. У первобеременных передняя брюшная стенка более упругая и создаёт сопротивление растущей матке, в результате нарушается отток мочи и развивается стойкое расширение почечных лоханок.

Пиелонефрит - тяжёлое заболевание, грозящее серьёзными осложнениями

Возникновение болезни во время вынашивания ребёнка может вызвать нарушение гестационного процесса, родов и послеродового периода. Так, на фоне воспаления почек беременность очень часто осложняется поздним токсикозом - гестозом, увеличивается вероятность преждевременного родоразрешения, развивается хроническая недостаточность плаценты, возможны осложнения у плода - гипотрофия (низкий вес и недостаточное развитие) или гипоксия (кислородное голодание).

Виды патологии

Болезнь может возникать впервые, остро, при этом ей не предшествуют заболевания выводящих путей или аномалии их развития. В этом случае говорят о первичном гестационном пиелонефрите. Патология может быть вторичной, то есть возникать на фоне нарушения работы почек и структурных изменений выводящих путей, например, из-за мочекаменной болезни, стриктуры (сужения, сдавления) мочеточников, аномалий почек - удвоения, опущения и т. д.

Если воспалительный процесс присутствовал ещё до зачатия, и во время гестации возникло обострение, то говорят о хронической форме пиелонефрита. Она может протекать латентно (скрыто, без клинической симптоматики) или иметь рецидивирующий характер, то есть с обострениями и ремиссиями.

Заболевание также может сопровождаться сбоями в работе почек (почечная недостаточность), в некоторых случаях функции органа сохраняются. Пиелонефрит может иметь обструктивный характер, то есть сопровождаться нарушением проходимости мочевых путей, или протекать без обструкции.

Пиелонефрит у беременных может быть гестационным или хроническим, первичным или вторичным

Если женщина страдала хроническим пиелонефритом ещё до беременности, а теперь возникло обострение, то риск осложнений у неё гораздо выше. Тем более, если имеется артериальная гипертензия, почечная недостаточность или отсутствует одна почка.

Лечение

При любой форме заболевания обязательно применение антибактериальных препаратов. Вторичные пиелонефриты, возникшие на фоне нарушения уродинамики, требуют, помимо антимикробного и противовоспалительного лечения, коррекции (иногда оперативной) этих патологических состояний, например, удаления камня, перекрывшего мочеточник.

Определив степень нарушения оттока мочи из почек, применяют позиционную терапию, то есть восстановление уродинамики посредством фиксации тела беременной в определённой позе - коленно-локтевой или на боку, противоположном поражённому органу, с приведёнными к животу ногами и приподнятым ножным концом кровати. При этом матка несколько меняет положение, нагрузка на мочеточники ослабевает, и движение мочи восстанавливается. Если такая терапия не помогает, прибегают к катетеризации мочеточника воспалённой почки под контролем ультразвука.

При пиелонефрите беременных часто применяется позиционная терапия для нормализации оттока мочи

Острая форма выявленного пиелонефрита во время беременности лечится в стационаре, при этом гинекологи работают вместе с нефрологами. Главные цели терапии:

ликвидация острых симптомов патологии;
восстановление работы мочевыделительной системы;
приведение к норме лабораторных показателей;
подбор антибиотиков с учётом тяжести и длительности патологического процесса и срока гестации;
профилактика осложнений и рецидивов.

На период обострения нужен строгий постельный режим. Спать рекомендуется на здоровом боку, если пиелонефрит односторонний.

Медикаменты

Медикаментозное лечение направлено на санацию мочевых путей, нормализацию диуреза, устранение застоя мочи и активное выведение микроорганизмов и их токсинов.

Основу терапии составляют антибиотики. При выборе лекарства врачи должны учитывать не только его антибактериальную активность, но и воздействие на ребёнка. При манифестации болезни или обострении хронической формы пациентке чаще всего сначала назначают один антибиотик, после того, как будет готова антибиотикограмма, терапию корректируют.

В 1 триместре оптимальным выбором являются природные или защищённые полусинтетические пенициллины:

Бензилпенициллин;
Аугментин или Амоксиклав (антибиотик + клавунат);
Тиментин (тикарциллин+клавунат);
Сулациллин, Уназин (ампициллин+ сульбактам);
Тазоцин (пиперациллин+тазобактам).

Предпочтение врачи отдают пенициллинам в сочетании с клавунатом или сульбактамом, что даёт возможность повысить эффективность терапии.

Во 2–3 триместрах, помимо антибиотиков пенициллинового ряда (защищённых), можно назначать:

цефалоспорины 2 или 3 поколения (препараты 1 поколения недостаточно эффективны):
- Цефоперазон;
- Цефтриаксон;
макролиды:
- Эритромицин;
- Мидекамицин;
- Спирамицин;
антибиотик широкого спектра действия Монурал.

Во время беременности нельзя принимать фторхинолоны, сульфаниламидные препараты противопоказаны в 1 и 3 триместрах, антибиотики из группы аминогликозидов допустимо назначать только в крайнем случае. Также запрещены тетрациклины, так как они обладают высокой тератогенностью.

Подбирая дозы лекарства, нефролог учитывает функциональность почек, в случае её значительного нарушения дозировку снижают в 2–4 раза. Продолжительность антибиотикотерапии должна составлять не меньше 2 недель.

Помимо антимикробных препаратов, больной необходима дезинтоксикационная терапия для выведения токсинов из организма: внутривенные капельные вливания Гемодеза, Реосорбилакта, Альбумина, Лактосола, 5% раствора глюкозы. Малыми дозами назначают растительные и салуретические мочегонные средства для нормализации диуреза.

Спазмолитики - Но-шпа, Папаверин - необходимы для восстановления оттока мочи и устранения болевого синдрома. Также выписывают антигистаминные средства - Лоратадин (по жизненным показаниям со стороны матери), Дезлоратадин, Цетиризин (только под контролем врача), успокоительные - настойку валерианы, пустырника, а также общеукрепляющие - витамины С и группы В. Дополнительно назначают фитоуросептики: раствор для внутреннего применения или драже Канефрон, пасту Фитолизин, чай Урофлукс.

Гинекологи во время лечения внимательно наблюдают за состоянием плода и проводят профилактику нарушений его развития. При гнойном воспалении, возникновении явлений уросепсиса (распространение инфекции по всему организму) и осложнении почечной недостаточностью беременной проводят профилактику ДВС-синдрома (нарушение свёртывания, в результате чего в мелких сосудах образуются тромбы), используя: Гепарин (антикоагулянт), Пентоксифиллин, Тиклопидин (дезагреганты), переливание свежезамороженной плазмы.

Видео: антибиотики и пиелонефрит беременных

Фотогалерея - препараты для лечения пиелонефрита

Цефуроксим - антибиотик, который применяют для лечения пиелонефрита во 2 или 3 триместре беременности
Канефрон - растительный уросептик, обладающий мочегонным и противовоспалительным действием Но-шпа - спазмолитик, применяемый для нормализации уродинамики и снятия болевого синдрома при пиелонефрите Паста Фитолизин применяется для санации мочевыводящих путей при воспалении почек
Амоксиклав - препарат, разрешённый для лечения пиелонефрита в 1 триместре беременности Дезлоратадин - антигистаминный препарат, применяемый в комплексной терапии пиелонефрита Реосорбилакт применяется для инфузионной дезинтоксикационной терапии

Плазмаферез

Эффективным методом лечения осложнённых форм патологии является плазмаферез. Он назначается в качестве дезинтоксикационной терапии и представляет собой очищение крови больной с помощью специального аппарата.

Показания к проведению плазмафереза:

двусторонний пиелонефрит с тяжёлой интоксикацией;
осложнения острого процесса;
острое воспаление единственной почки;
пиелонефрит в сопровождении поликистоза почек, эндокринных патологий.

Во время плазмафереза удаляется часть собственной плазмы больной с содержащимися в ней бактериями, токсинами и другими патологическими веществами. Отфильтрованная сгущённая масса крови смешивается со стерильным физиологическим раствором и возвращается в кровеносное русло. Помимо удаления вредных веществ, плазмоферез активирует собственные иммунные силы организма больной, стимулирует образование плазмы, что способствует мобилизации организма для борьбы с инфекцией. Процедура очищения крови может быть проведена перед оперативным органосохраняющим вмешательством. Плазмаферез значительно сокращает число акушерских осложнений у больной пиелонефритом.

Плазмаферез применяют для очищения крови больной пиелонефритом при хронической интоксикации

Диета

При неосложнённом пиелонефрите задержки соли и жидкости в организме беременной не происходит. Поэтому, если явления гестоза отсутствуют (высокое артериальное давление, отёки), то снижать количество потребляемых напитков не стоит, необходимо, напротив, увеличить суточный объём до 1800–2000 мл. Женщине рекомендуются:

брусничный и клюквенный морсы;
напитки из шиповника, чёрной смородины;
почечные мочегонные сборы;
отвары свежих и сушёных фруктов;
зелёный чай;
некрепкий чёрный чай.

Беременной нужно поддерживать нормальную работу кишечника, избегать задержки стула, для чего полезно включать в рацион блюда из свёклы, чернослив, пшеничные отруби (отвар). Меню должно быть полноценным, легкоусвояемым, витаминизированным.

Разрешённые продукты и блюда при гестационном пиелонефрите:

хлеб пшеничный несвежий или подсушенный, сухое печение, печёные бездрожжевые блинчики или оладьи;
каши на молоке или воде;
супы без мяса с овощами и крупами (гречневой, овсяной, рисовой) или вермишелью, заправленные нежирной сметаной или маслом;
нежирные сорта мяса и рыбы, отваренные или в тушёном виде. Рекомендуется готовить фрикадельки, биточки, паровые котлеты, кнели на пару, пудинги, суфле. Из субпродуктов можно язык;
нежирное молоко в чистом виде или добавленное в кисели, каши, молочные супы;
кефир, натуральный йогурт, простокваша;
обезжиренный творог и блюда из него - запеканки, сырники, пудинги, суфле;
яйца всмятку или в виде яичных запеканок, омлетов;
жиры - растительные масла, добавленные в салаты, первые и вторые блюда, сливочное масло, в том числе топлёное;
сладости - пастила, джем, зефир;
растительная пища:
- овощи (свежие, отварные, запечённые) - картофель, свёкла, морковь, тыква, кабачки, цукини, огурцы, кольраби, белокочанная капуста в небольшом количестве, укроп, петрушка, свежий салат;
- фрукты и ягоды - яблоки, абрикосы, крыжовник, смородина, сладкие груши, арбузы, дыни.

Основу питания при пиелонефрите должна составлять молочно-растительная диета с добавлением круп и нежирных сортов мяса и рыбы

Необходимо исключить:

сдобу, свежевыпеченный хлеб, сладости (конфеты, торты и пирожные), наваристые бульоны;
жирное мясо, шпик, бекон, колбасу (особенно копчёную), солёные сыры, жирную рыбу;
любые консервы, копчёности;
все бобовые, свежий лук и чеснок, грибы, редис, редьку, баклажаны, помидоры, перец, щавель, маринованные и квашеные овощи;
приправы, соусы, уксус, хрен;
шоколад, какао, кофе, натриевые минводы.

Если воспаление протекает в сочетании с гестозом, нужно снизить количество соли и жидкости, а также убрать из меню макароны, блюда из картофеля, мучные изделия, шлифованный рис и любые сладости.

Физиолечение

В качестве физиотерапии при беременности может применяться электрофорез с использованием противовоспалительных препаратов.

Из физиопроцедур во время беременности допустимо проведение электрофореза

Эффективной является позиционная терапия для нормализации оттока мочи - больной рекомендуется принимать коленно-локтевую позу на 5–10 минут до 5 раз ежедневно.

Хирургическое лечение

Если эффект от консервативного лечения отсутствует в течение 2–3 суток, проводят хирургическое вмешательство: нефростомию, декапсуляцию почки, в самых тяжёлых случаях - нефректомию (удаление больного органа). Чаще всего при этом беременность удаётся сохранить.

Показанием к операции является очаговогнойный деструктивный процесс:

абсцесс или карбункул почки;
апостематозный нефрит (образование множества гнойников в почечной ткани и на поверхности);
гнойный процесс в единственной имеющейся почке.

При проведении органосохраняющего вмешательства применяется люмботомия (вскрытие полости за брюшиной путём рассечения кожи и клетчатки и раздвигания мышц), декапсуляция почки (удаление фиброзной оболочки органа), иссечение участков с гнойно-некротическими очагами и нефростомия (наложение искусственного пути отведения мочи из почки наружу с помощью катетера, дренажа или стента).

Нефростомия представляет собой организацию искусственного пути отведения мочи из почки наружу

Проведение операции в сочетании с антибиотикотерапией и плазмаферезом помогает избежать тяжёлых осложнений, сохранить беременность и родить малыша естественным способом в срок.

Народные средства

Лечение травами применяется только в комплексе с медикаментозными средствами. Выбирают растения с различным действием:

мочегонным:
- листья и почки берёзы;
- зелень петрушки;
- трава девясила;
- можжевельник;
- ортосифон тычиночный;
- мелисса;
противовоспалительным:
- плоды клюквы;
- листья и плоды брусники;
- овёс;
антисептическим:
- цветки ромашки;
- цветки календулы.

Применять траволечение беременной можно только после консультации с лечащим врачом

Настои трав готовят по одному принципу: столовую ложку сырья заваривают стаканом кипятка и настаивают около получаса. Если нужно приготовить отвар, то сырьё кипятят на водяной бане несколько минут, затем настаивают под крышкой.

Применение трав и их дозировки нужно обязательно согласовывать с лечащим врачом.

Пиелонефрит после родов

При обострении пиелонефрита в послеродовом периоде назначают антибактериальные препараты, при этом грудное вскармливание на время лечения необходимо прекратить. Для того чтобы сохранить лактацию, молоко нужно сцеживать.

Назначают препараты из пенициллиновой группы (Амоксиклав, Аугментин), цефалоспориновой - Цефуроксим, Цефтриаксон, фторхинолоны - Офлоксацин, Норфлоксацин, макролиды - Спирамицин, Эритромицин, а также Ко-тримоксазол, сульфаниламиды, мочегонные, антигистаминные, противовоспалительные (жаропонижающие), спазмолитические средства и фитотерапию.

Прогноз лечения

Прогноз связан с формой болезни, длительностью протекания и сопровождающими патологиями. Медики выделяют 3 степени риска возникновения осложнений гестационного пиелонефрита:

первая - острый процесс, начавшийся во время беременности;
вторая - хроническое воспаление, диагностированное задолго до зачатия;
третья - воспаление единственной почки или в сопровождении высокого АД, почечной недостаточности.

При болезни с 1 степенью риска гестация и роды, как правило, проходят нормально.

При 2 степени осложнения развиваются очень часто, что значительно ухудшает прогноз. Среди них - тяжёлый токсикоз, выкидыш, преждевременные роды, недоразвитие плода. Прогноз индивидуален и зависит от того, насколько нарушены функции почек, имеется ли гипертония и токсикоз. Беременность вполне можно сохранить, даже если она сопровождалась многочисленными обострениями, проводились катетеризации мочеточников или оперативное вмешательство.

Женщинам с 3 степенью риска беременеть категорически противопоказано, так как отмечается прогрессирование почечной недостаточности, появление тяжёлых форм гестоза, при этом возможность выносить и родить здорового ребёнка крайне мала.

У хронической формы симптомы пиелонефрита выражены слабо. В этом и заключается опасность. Беременную временами могут беспокоить головные боли, усталость, вялость, болевые тянущие ощущения в поясничном отделе. Но в некоторых случаях хронический пиелонефрит обостряется явно – с повышенной температурой, учащенным пульсом, резкими болями в зоне спины. Беременная чувствует резь при мочеиспускании, частые позывы.

Признаки пиелонефрита при беременности напоминают симптоматику начала самоаборта (угрозы выкидыша). В любом случае нужно незамедлительно обращаться за помощью врачей . Первые звоночки проснувшегося хронического пиелонефрита могут проявиться и в самом начале беременности. Боль в поясничной области, отдающая спазмами в низ живота, слабость, сонливость. На поздних сроках выявить заболевание сложно. Болевые ощущения слабо выражаются, а самочувствие больной оценивается как удовлетворительное. Поставить диагноз можно будет только после тщательных исследований.

Как лечить воспаление в почках

Острое воспаление почек при беременности требует незамедлительного лечения, и откладывать на потом поход к доктору нельзя. Кроме угрозы выкидыша и риска преждевременных родов, возрастает вероятность внутриутробного инфицирования – а это опасно для плода и его нормального развития. Бактерии, проникая в плаценту, вызывают воспаление оболочки матки. Даже если удастся выносить ребенка до положенного срока и малыш родится вовремя, у него могут обнаружиться серьезные аномалии почек, легких и других органов. Пиелонефрит может сказаться и на самой беременной в виде позднего токсикоза и тяжелой формы малокровия.

Лечить пиелонефрит без помощи квалифицированных медиков в домашних условиях нельзя. Народные способы, прием отваров и настоев не приведут к выздоровлению, а только усугубят ситуацию. Тяжелое течение болезни может привести к интоксикации и септическому шоку женщины.

Выявить пиелонефрит и определить степень его тяжести можно такими методами исследования:

общий анализ крови и мочи;
определение активности тромбоцитов;
измерение почечной температуры.

Лекарства от пиелонефрита подбирают, учитывая:

предыдущее лечение;
результаты исследований;
оценку кислотности мочи.

Как лечить пиелонефрит в беременность, когда множество препаратов нежелательно пить в этот ответственный период? Терапия включает прием мощных антибиотиков. Вреда для беременной и плода от их применения будет существенно меньше, чем от последствий запущенного воспаления. Выбор антибиотиков, разрешенных беременным, не велик. Все зависит от того, какая инфекция стала возбудителем заболевания. Определить это можно бактериологическим посевом мочи. Акушер-гинеколог совместно с терапевтом выбирает антибиотики, устанавливает дозировку и длительность курса.

Антибактериальные препараты

Лечение ведется под строгим контролем в стационаре:

В первом триместре беременности назначают малотоксичные препараты, не оказывающие на эмбрион повреждающего действия. К ним относят пенициллиновую группу. Это Амоксил, Амоксиклав, Амоксициллин, Аугментин.
На поздних сроках, когда органы ребенка достаточно развились, выбор антибактериальных средств увеличивается. К пенициллинам добавляются макролиды, нитрофураны или цефалоспорины. Можно использовать Фурадонин (не дольше 10 дней).
На любых сроках запрещается прием Бисептола, Левомицетина, препаратов тетрациклиновой группы, фторхинолонов .
При развитии пиелонефрита после родов используют фторхинолоны. В это время грудное вскармливание приостанавливают. Лечение длится 10 дней. Новорожденному лекарства вводят подкожно или внутривенно.
Попутно нефролог может назначить жаропонижающие, уро антисептики, витаминотерапию, успокоительные лекарства, фитотерапию. Фитотерапия заключается в приеме толокнянки, цветков василька, полполы, Урофлюкса, Фитолизина, Канферона – смесь золототысячника, розмарина и любистока.
В тяжелых случаях пиелонефрита применяют «позиционное лечение». Беременная укладывается на бок, где находится здоровая почка. Сильно сгибает колени и локти. Край кровати поднимают таким образом, чтобы голова располагалась ниже ног. Матка немного отодвигается, оказывая меньшее давление на почки. Спать рекомендуют не на спине, а на здоровом боку.
Катетеризацию проводят, когда позиционное лечение пиелонефрита не дает результатов. В пораженный орган вводится специальный катетер. Через него выводят жидкость непосредственно из органа.
При осложненных формах пиелонефрита с нагноениями, проводят декапсуляцию больной почки, удаляя воспалившуюся капсулу.

Соблюдение диеты

Лечение пиелонефрита при беременности предусматривает соблюдение строгой диеты. Из рациона исключают жирное, пряное, копченое, соленое, сладкое, острое. Крайне важно восстановить питьевой баланс, чтобы почки промылись от скопившихся инфекций. Для этого подходят соки, травяные чаи, негазированная минеральная вода, отвар шиповника, обладающий мочегонным действием. Важно, чтобы при обострении не было запоров. Они способствуют воспалительным процессам в мочевике и почках. Для этого рекомендуют пить овсяный отвар. Он хорошо выводит слизь, не повышает тонус матки, улучшает стул.

Обостренная стадия воспаления почек очень болезненна. Характеризуется резкими повышениями температуры, тошнотой, вялостью. В этот период следует соблюдать постельный режим. Обычно обострение пиелонефрита длится 4-8 дней. После этого, чтобы усилить отток жидкости из верхних мочевыводящих каналов, потребуется физическая активность. Врачи рекомендуют на 10-15 минут занимать «позу кошки» – стоя на четвереньках, женщина немного выгибает спину. Такая позиция способствует оттоку мочи.

В чем опасность для плода

Длительный пиелонефрит, оставленный мамочкой без внимания, бесследно не проходит и может сказаться на ребенке. Проникнув в утробу, бактерии способны вызвать интоксикацию плода и недоразвитие органов почек. Фетоплацентарный барьер разрушается, и инфекция проникает в кровь мамы и малыша. Это губительно для ребенка.

Чем еще опасен запущенный пиелонефрит при беременности? Он вызывает у нерожденного малыша гипоксию – кислородное голодание. Кислород помогает развитию внутренних органов и систем. Его недостаток вызывает заторможенное развитие и недоразвитость впоследствии.

Профилактика пиелонефрита у беременной

Существует ли профилактика пиелонефрита и что нужно делать при первых подозрениях на заболевание? Избежать негативного развития заболевания можно. Для этого беременной рекомендуют:

употреблять клюквенный морс. Он способствует закислению урины и предотвращает размножение бактерий;
пить больше жидкости. Если отечности ног нет, беременная не подвержена повышенному давлению, необходимо пить не меньше 2 л. жидкости за день, включая борщи, супы, кисели, сочные фрукты.
соблюдать личную гигиену;
больше двигаться, пребывать на свежем воздухе;
не терпеть, когда хочется в туалет;
правильно и сбалансировано питаться;
заниматься специальной гимнастикой, позволяющей снизить давление на органы малого таза и почки;
своевременно посещать акушера-гинеколога, регулярно сдавать все назначенные им анализы;
при первых признаках заболевания срочно обращаться к лечащему врачу.

Пиелонефрит при беременности необходимо лечить сразу после выявления заболевания. Заболевание может привести к инфицированию жизненно важных органов плода.

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит — это заболевание почек инфекционно-воспалительного характера, вызванное болезнетворной бактерией. «Пиело» — означает гной.

Общий анализ мочи. Наличие лейкоцитоза и ускоренного оседания эритроцитов является показателем воспалительного про
цесса.
Биохимический анализ мочи – для выявления количественного содержания мочевины, креатинина и мочевой кислоты – основные показатели мочевого обмена.
Анализ мочи по Нечипоренко. Для подтверждения диагноза недостаточно визуального осмотра урины. Лабораторная служба определяет химический состав мочи (белок, глюкоза, кетоны). При микроскопии – большое количество лейкоцитов, бактерии, дрожжевые грибки. Могут присутствовать цилиндры, подтверждающие развитие патологического процесса.
Бак.посев мочи для выявления возбудителя и определения его чувствительности к лекарственным препаратам. Исследованию подлежит моча, взятая при помощи катетера. В урине, взятой из уретрального отверстия, присутствуют только клетки и форменные элементы мочевыводящей системы. Например, при неправильном сборе анализа, в мочу беременной попадают клеточные элементы из слизистой влагалища, что значительно затрудняет идентификацию возбудителя.
– метод, позволяющий получить полную информацию о строении органа, и всех процессов, протекающих в нем. При пиелонефрите беременных в почках отмечается неоднородность ткани, расширенные лоханки и уплотнения участков паренхимы. УЗИ позволяет определить стадийность заболевания и вид (острый или хронический). При сочетанном пиелонефрите назначается томография с введением контрастного вещества.

Лечение

Лечение почечной патологии у беременных осуществляется только в стационарных условиях.

Основное лечение – антибиотикотерапия. Для подбора препарата проводится тест на резистентность бактерий к группам антибактериальных средств. Наиболее часто назначаются: гентамицин, амоксициллин, ампициллин. Антибиотики вводят капельно, реже в виде таблеток или суспензий.
Для предупреждения роста грибковой флоры или дисбактериоза принимают пробиотики (аципол, бифидобактерин).
Обязательно принимаются спазмолитики (но-шпа). Инъекции или таблетки.
Обезболивающие лекарственные средства, разрешенные в период вынашивания ребенка.
Для предупреждения угрозы преждевременных родов или раннего прерывания беременности – капельно раствор магнезии, либо капсулы магнийсодержащих веществ с .
Уроантисептики – канефрон.

Лечение пиелонефрита беременных заключается не только в приеме медикаментов:

. Процедуры, применяемые в физиотерапии, позволяют нормализовать кровоток органов малого таза и почек.
. Для беременной с патологиями почек установлен «личный» режим употребления воды – не менее 3 литров в день. В жидкость входят морсы, компоты и соки.