Около 6% беременных женщин во время очередного УЗИ слышат тревожное заключение – «тазовое предлежание». Всем очевидно, что природа предусмотрела для крохи в утробе матери более естественное положение тела – головкой вниз. Головкой вперед легче продвигаться по родовым путям, рождаться в этот мир, именно головное предлежание не угрожает осложнениями.

А что же делать тем, у кого малыши решили расположиться иначе? Всегда ли тазовое предлежание – показание к проведению кесарева сечения? Чем оно опасно и можно ли заставить ребенка изменить положение тела? На все эти вопросы мы попробуем максимально полно ответить в этом материале.

Что это такое?

Тазовым предлежанием называют аномальное расположение плода в маточной полости, при котором к выходу в зону малого таза обращена не головка плода, а попа или нижние конечности. Головка же находится у дна матки. Малыш фактически сидит.

Тазовое предлежание относится к патологическим состояниям беременности, роды при нем также считаются патологическими. Ничего естественного в этом расположении плода нет. Тем не менее, около 4-6% всех беременностей протекают на фоне тазового предлежания плода.

Для акушеров каждый такой случай – настоящее испытание на профессионализм. Ведение беременности при тазовом расположении малыша, а также роды при этом расположении крохи требуют от медперсонала большого опыта и знаний.

В современном акушерстве все чаще предлагают женщине, чей малыш расположен попой вниз, сделать кесарево сечение. Но следует знать, что альтернатива операции есть – естественные роды. При тазовом предлежании риски осложнений в родах выше, но опытный и хорошо подготовленный врач вполне может провести родовой процесс успешно. Рождаться малыш, естественно, будет ножками вперед.

Виды

Понятие «тазовое предлежание» шире, чем кажется будущим мамам. Опытному доктору недостаточно знать, где находится головка малыша, ему нужно уточнить, какой частью нижней половины тела кроха расположен по отношению к малому тазу. Поэтому все тазовые предлежания имеют достаточно четкую и понятную классификацию.

Ягодичное

К выходу из малого таза при таком положении малыша прилегают ягодицы. Ягодичное предлежание может быть неполным, при этом прилегают к выходу из матки только ягодицы, а ноги согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища так, что пяточки оказываются у самого лица ребенка. Также ягодичное предлежание может быть смешанным (комбинированным) или полным, при котором попа прилегает вместе с ножками, кроха как будто сидит на корточках.

Неполное (исключительно ягодичное предлежание) встречается в 75% случаев всех тазовых предлежаний. Каждый пятый случай относится к полному или комбинированному (смешанному) ягодичному предлежанию.

Ножное

Под этим понятием подразумевается расположение к выходу из матки ножек плода. Ножное предлежание встречается значительно реже ягодичного. При полном ножном положении к выходу в малый таз прилегают обе ножки, слегка согнутые в коленях. Но такая картина – скорее редкость. Обычно наблюдается неполное ножное предлежание, при котором одна ножка прижимается к выходу из матки, а другая – согнута в колене и тазобедренном суставе и по уровню находится значительно выше первой.

Бывают и такие изобретательные малыши, которые располагаются к выходу в малый таз коленями. Это тоже вариант ножного предлежания – коленный. При нем малыш не сгибает ножки в тазобедренном суставе, зато сгибает их в коленных суставах, это выглядит, как будто малыш стоит на коленях в материнской утробе и обе коленки прижаты к выходу в малый таз.

Варианты ножного предлежания считаются наиболее опасными с точки зрения развития осложнений в процессе родов.

Опасности и риски

Тазовое предлежание в родах опасно развитием тяжелых осложнений. Воды могут излиться преждевременно, вместе с ними не исключено выпадение пуповины, ее частей и даже частей тела плода. Нередко у женщин развивается слабость родовых сил, когда схватки не приводят к раскрытию шейки матки. Нередко рождение ребенка тазом и ножками вперед приводит к острой гипоксии, гибели малыша, необратимым изменениям в его центральной нервной системе.

В процессе родов малыш может запрокинуть ручки, подбородок. Последнее наиболее опасно развитием инвалидизирующей родовой травмы, связанной с переломами, смещением шейных позвонков, головного и спинного мозга. Для матери такие роды опасны разрывами шейки матки, влагалища, возникновением сильных кровотечений.

Для ребенка последствия тазового предлежания могут быть довольно неприятными – это врожденный вывих бедра, патологии желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящей системы, травмы, развитие ДЦП.

Однако опасности таятся не только в родах, но и во время беременности. В первой половине срока гестации тазовое предлежание плода увеличивает вероятность выкидыша, гипоксии, повышенными считаются и риски развития раннего гестоза. Во второй половине беременности женщине, чей малыш расположен головкой вверх, угрожают преждевременные роды, гестоз, в том числе и тяжелый, преждевременная отслойка плаценты.

У женщин с тазовым предлежанием плода на 60% повышены риски развития фетоплацентарной недостаточности и последующей гипотрофии плода. В состоянии нехватки полезных веществ, витаминов и кислорода у малыша недостаточно хорошо и быстро развиваются нервная и пищеварительная системы, есть проблемы с эндокринной системой и работой сердца и сосудов.

С 34-35 недели беременности, если ребенок не переворачивается в головное положение, замедляются темпы развития структур продолговатого мозга, что приводит к нарушениям работы гипофиза, коры надпочечников. Негативные изменения у ребенка, который занимает неверное положение в пространстве, происходят и в области половых органов – возникают отеки и кровоизлияния, в последующем у девочки может проявиться синдром истощенных яичников, а у мальчика – олигозооспермия или азооспермия. Среди детей с врожденными пороками сердца немало тех, кто провел все девять месяцев головкой вверх и попой вниз.

В числе врожденных случаев патологий опорно-двигательного аппарата около 40% приходится на такую причину, как тазовое предлежание плода во время беременности.

Причины

Медикам и ученым до конца непонятны механизмы развития патологии, достаточно трудно объяснить, почему малыш, которому природой положено находиться головкой вниз, занимает иное положение, которое не удобно ни для него, ни для его мамы. Поэтому о причинах как таковых говорить не принято, скорее, речь идет о предпосылках к тазовому предлежанию. А они могут быть весьма разнообразными.

Патологии матки и таза

Эта предпосылка считается наиболее распространенной. Занять правильное головное положение малышу могут мешать опухоли, фибромы матки, узкий таз, а также наличие на матке послеоперационных рубцов. Довольно часто предпосылками выступают анатомические особенности конкретной женщины – двурогая или седловидная матка. Повышенный тонус маточной мускулатуры также создает риск того, что малыш примет неправильное положение тела.

Нередко с тазовым предлежанием сталкиваются женщины, которые много раз рожали – из маточная мускулатура ослаблена, «растянута», она не может обеспечивать надежной фиксации плода. Нередко с тазовым предлежанием малыша сталкиваются женщины, которые раньше сделали много абортов, часто подвергались выскабливанию полости матки. Малыш инстинктивно старается занять такое положение, при котором его головка будет в том отделе матки, где спазмы случаются реже. Для женщин, которые перенесли несколько абортов, такой отдел – дно матки. Нижний ее сегмент напряжен.

Патологии плода

Достаточно часто в тазовом предлежании находятся детки, которые имеют грубые хромосомные аномалии и пороки развития. Так, по статистике, до 90% малышей с микроцефалией (уменьшенным объемом головного мозга), анэнцефалией (отсутствием головного мозга) и гидроцефалией (водянкой головного мозга) в материнской утробе расположены головкой вверх.

Тазовое предлежание нередко свойственно одному из двойни, если беременность многоплодная, и в этом случае положение ребенка в матке может быть никак не связано с какими- либо его патологиями.

Иногда неверное положение тела относительно выхода в малый таз – косвенный признак проблем с вестибулярным аппаратом у ребенка.

Количество околоплодных вод

При многоводии у плода больше простора для переворотов, кульбитов и кувырков. И это порой влияет на то, что малыш занимает неправильное положение тела внутри пространства матки. При маловодии движения ребенка, наоборот, затруднены, и перевернуться в правильное положение сложно.

Пуповина и плацента

Короткая пуповина ограничивает движения малыша, а слишком длинная довольно часто сочетается не только с тазовым предлежанием плода, но и с обвитием вокруг шеи или конечностей. Патологическое расположение плаценты также является предпосылкой к тазовому предлежанию – речь идет о предлежании плаценты или ее низком расположении.

Наследственность

Акушеры давно заметили, что чаще всего тазовое предлежание малыша развивается у беременных, которые сами были рождены в тазовом предлежании или всю беременность матери находились в таком положении.

Справедливости ради нужно заметить, что вышеуказанные предпосылки не всегда объясняют этот факт. Иногда тазовое предлежание фиксируется у крохи, у которого нет ни одной из этих предпосылок. Не все случаи тазового или косого тазового предлежания удается объяснить, как и не всегда удается понять, почему малыш, который располагался головкой вверх, всего за несколько часов до родов вдруг совершает невозможное и переворачивается в головное предлежание. Такое бывает редко, но в акушерстве и гинекологии имеется достаточно таких примеров.

Диагностика

До третьего планового скринингового УЗИ, а точнее, до 32-34 недель беременности положение плода не играет большой диагностической роли, ведь у малыша еще есть свободное место внутри матки, чтобы сменить положение тела самопроизвольно. Поэтому диагнозом тазовое предлежание на более ранних сроках не считается, это лишь констатация факта. Врач описывает положение плода, в котором его «застали» во время прохождения УЗИ.

После 34 недели шансы на переворот уменьшаются до ничтожных значений. Именно на 32-34 неделе тазовое предлежание звучит уже как диагноз. Тактика наблюдения за беременной меняется, заблаговременно решается вопрос о способе родоразрешения.

Тазовое положение малыша первым определяет врач-акушер. Для этого он использует так называемый метод Леопольда. Высота стояния дна матки превышает нормы, прощупывание руками медика через переднюю брюшную стенку будущей мамы определяет округлый элемент, достаточно подвижный, слегка смещенный правее или левее от срединной линии, проходящей через пупок. Это и есть головка малютки. Чтобы исключить ошибку, акушер использует вспомогательные методы: внизу живота пальпируется предлежащая часть, если это попа, то она не способна к подвижности. Также прослушивается сердцебиение малыша. Крошечное сердечко при тазовом расположении обычно стучит выше маминого пупка, чуть правее или чуть левее от него.

По расположению сердцебиения женщина может определить предлежание своего малыша и самостоятельно, при помощи фонендоскопа. Точки и пинки малютки, который находится головкой вверх, больнее и ощутимее чувствуются в нижней части живота, почти над лобком.

При влагалищном исследовании предположительный диагноз уточняется. Через передний свод влагалища доктор определяет более мягкую предлежащую часть. Головка, если положение плода головное, более твердая и плотная на ощупь.

После осмотра гинеколога женщине предложат пройти ультразвуковое исследование, которое должно расставить все на свои места. УЗИ определит не только положение малыша, но и важные для родоразрешения нюансы – разогнута ли его головка, есть ли обвитие пуповиной, какова предполагаемая масса тела малыша, есть ли у него патологии развития, где конкретно расположена плацента, какова степень ее зрелости.

Угол разгибания головки при этом имеет наибольшее значение. Если она разогнута и ребенок как бы смотрит вверх, то о самостоятельных родах речи быть не может, ведь слишком велики риски того, что при прохождении через половые пути кроха получит серьезные травмы позвоночника.

При установлении на УЗИ факта того, что малыш лежит неправильно, обязательно проводят УЗИ с допплером, а также КТГ, чтобы иметь все данные о возможных нарушениях в состоянии малыша, вызванных гипоксией.

Только по окончании обследования доктор сможет дать исчерпывающий ответ о перспективах дальнейшего ведения беременности и желаемом способе родоразрешения.

Естественный переворот плода

До 28-30 недели от женщины не требуется ровным счетом ничего. Врачи занимают наблюдательную позицию и настоятельно рекомендуют будущей маме больше спать, отдыхать, нормально питаться, принимать витамины и средства для снижения тонуса матки, чтобы не допустить гипотрофии плода и снизить риски фетоплацентарной недостаточности. С 30 недели врач может порекомендовать женщине заняться корригирующей гимнастикой.

Упражнения по Диканю, Шулешовой, Грищенко направлены на то, чтобы максимально расслабить мускулатуру матки и таза, дать возможность ребенку принять правильное положение, пока это еще возможно. Эффективность гимнастических упражнений в сочетании с дыхательной гимнастикой оценивается примерно в 75%. В большинстве случаев, если гимнастика помогла, ребенок переворачивается естественно, без принуждения в течение первой недели после начала занятий.

Гимнастика для переворота плода противопоказана женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Нежелательными занятия являются для женщин, имеющих рубцы на матке от хирургических операций или кесарева сечения в анамнезе, для будущих мам с признаками гестоза, угрозы преждевременных родов. При появлении нетипичных для срока гестации выделений из влагалища (водянистых, кровяных) гимнастика противопоказана.

Естественным способом детки могут принять головное положение у 70% повторнородящих женщин и примерно у трети беременных первенцами. Для достижения результата используют не только гимнастику, но и плавание в бассейне, а также психологическое воздействие. По мнению большинства акушеров, ребенок вполне может «внять» уговорам своей мамы и перевернуться. Если до 35-36 недели он этого не сделает, то с вероятностью 99% малыш останется в тазовом предлежании до самых родов.

Уповать на 1% его переворота уже во время схваток или незадолго до них не стоит.

Упражнения для переворота плода смотрите далее.

Акушерское переворачивание

Если гимнастика, плавание, правильное дыхание и соблюдение клинических рекомендаций до 35 недели не возымели на малыша никакого действия, может быть произведен принудительный акушерский переворот. Его также называют переворотом по методу Архангельского. Наружный переворот проводится исключительно у условиях стационара. Раньше врачи старались практиковать его на 32-34 неделе, сейчас считается наиболее разумным перевернуть ребенка вручную на сроке 35-36 или 36-37 недель.

У женщины должно быть достаточным количество околоплодных вод, переворот проходит под постоянным контролем УЗИ. Врачи контролируют сердечную деятельность малыша посредством КТГ как до поворота, так и в течение некоторого времени после него. Суть метода заключается в плавном осторожном одновременном перемещении головки и ягодиц плода по часовой или против часовой стрелки (в зависимости от положения спинки). Повернуть малыша удается не всегда, никто не даст гарантий, что метод Архангельского даст ожидаемый результат.

Акушерский переворот противопоказан женщинам, у которых есть угроза преждевременных родов, если ее таз очень узкий, если ее возраст на момент первых родов более 30 лет. Врачи не станут переворачивать принудительно малыша, если нет достаточной его подвижности, если у женщины наблюдается гестоз.

Метод Архангельского не применяют в случаях многоплодной беременности, при наличии рубцов на матке, а также при недостатке околоплодных вод (маловодии) или их переизбытке (многоводии).

Если тазовое предлежание малыша обусловлено анатомическими пороками развития матки, переворот вручную также не осуществляется. В последнее время все чаще акушеры отказываются от ручного переворота в принципе. Считается, что он повышает вероятность отслойки плаценты, обвития и асфиксии плода, нарушения целостности плодных оболочек. Медицина знает случаи, когда акушерский переворот заканчивался преждевременными родами, разрывом матки и травмированием плода.

Учитывая, что эффекта может не быть, а побочные «эффекты» могут быть, многие акушеры продолжают наблюдательную тактику до 37-38 недели беременности, после чего в плановом порядке госпитализируют будущую маму в роддом и выбирают метод родоразрешения.

Кесарево сечение или естественные роды?

Это главный вопрос, который мучает беременную и не дает покоя ее лечащему врачу. Именно его предстоит решить еще до 38 недели беременности. Мнение о том, что рожать при тазовом предлежании придется исключительно посредством операции кесарева сечения, ошибочно. Появиться на свет малыш, который сидит в матке головкой вверх, может разными способами:

• естественные роды, начавшиеся спонтанно;
• естественные роды, простимулированные в ПДР, чуть ранее или чуть позднее этой даты;
• плановое кесарево сечение.

Чтобы выбрать подходящую тактику родоразрешения, врачи пользуется специальной шкалой безопасности родов. Если общая сумма баллов превышает 16, считается, что рожать самостоятельно при тазовом предлежании женщина может. Баллы начисляются так:

• срок беременности – 37-38 недель – 0 баллов;
• срок беременности более 41 недели – 0 баллов;
• срок беременности 40-41 неделя – 1 балл;
• срок беременности 38-39 недель – 2 балла;
• крупный плод (от 4 килограммов) – 0 баллов;
• вес плода 3500 -3900 граммов – 1 балл;
• вес малыша от 2500 до 3400 граммов – 2 балла;
• ножное предлежание – 0 баллов;
• комбинированное (смешанное) предлежание – 1 балл;
• ягодичное – 2 балла;
• сильно разогнутая головка плода – 0 баллов;
• умеренно разогнутая головка – 1 балл;
• согнутая головка – 2 балла;
• незрелая шейка матки – 0 баллов;
• недостаточно зрелая шейка – 1 балл;
• зрелая шейка матки – 2 балла.

Также от 0 до 12 баллов дается за размеры таза – чем он шире, тем больше баллов женщина получит. И только сумма баллов показывает, можно ли рискнуть и родить самостоятельно или же лучше довериться опыту и квалификации хирургической бригады и родить путем кесарева сечения.

Нужно отметить, что утверждения многих беременных о том, что они не дадут согласия на операцию, которые часто звучат на женских форумах, посвященных вопросам беременности и родов, не имеют особого значения. Кесарево сечение, если баллов менее 16, проводят по медицинским показаниям и только тогда, когда есть большой риск травмировать ребенка при родах естественным путем.

Решение о плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании всегда должно быть взвешенным.

Если женщине кажется, что ее направили на операцию просто из-за нежелания врача «возиться» с проблемными патологическими родами, нужно обратиться к заведующей женской консультацией и попросить назначить врачебную экспертную комиссию, которая еще раз подсчитает баллы рисков и даст свое заключение.

Для женщины, в отношении которой принято решение о возможно естественных родов, важно своевременно лечь в роддом. Нельзя дожидаться, когда схватки начнутся дома. Даже самый начальный, первый период родового процесса должен протекать под неусыпным контролем квалифицированного врача.

На этой стадии важно не допустить преждевременного разрыва плодного пузыря, излития вод, особенного их стремительного излития, ведь вместе с водами могут вывалиться петли пуповины и даже части тела малыша.

Как только схватки станут регулярными, а шейка матки раскроется на 3-4 сантиметра, женщине вводят спазмолитические препараты и обезболивающие средства, чтобы не допустить слишком быстрой родовой деятельности. На этой стадии подключается аппарат КТГ, весь процесс родов будет сопровождаться постоянным отслеживанием состояния сердечной деятельности плода. Для профилактики гипоксии женщине вводят курантил, кокарбоксилазу, сигетин и галоскорбин в растворах для инъекций.

Как только воды отойдут, врач внимательно оценит состояние малыша по КТГ, а также проведет внутривлагалищное исследование на предмет выпадения пуповинных петель или частей тела малыша. Если петли выпали, их попробует заправить обратно, но в случае неудачи на этой стадии женщину экстренно отправят в операционную для проведения кесарева сечения.

К слову, около 30% естественных родов при тазовом предлежании заканчиваются кесаревым сечением. И к нему морально следует быть готовой и самой женщине, и ее родственникам.

Прогнозировать течение родов, если малыш идет ножками или попой вперед, никто не может.

Во втором периоде родов, если все идет хорошо, женщине начинают вводить окситоцин, стимулируя сокращение и более быстрое раскрытие шейки. Как только она раскроется настолько, чтобы пропустить ягодицы ребенка, врачебная бригада проводит эпизиотомию – хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища. Это поможет уберечь женщину от самопроизвольных разрывов и облегчит прохождение малыша.

Считается благоприятным признаком, если рождение головки происходит не позднее, чем через 5 минут после рождения туловища малыша. В процессе появления малыша на свет- акушер может пользоваться разными методиками. При одной ягодицы поддерживаются вручную без попыток вытянуть их или как-то ускорить процесс, при другой малыша аккуратно извлекают за одну или обе ножки, за паховый сгиб. Вариантов в третьем периоде родов множество, все зависит от того, как протекают роды, как будет рождаться сам малыш.

Промедление или невнимательное отношение персонала к такой роженице может привести к острой гипоксии, гибели плода, к получению им тяжелых травм, которые навсегда сделают из ребенка инвалида.

Именно поэтому женщине, которой предстоят роды в тазовом предлежании, следует с большой ответственностью подойти к выбору родовспомогательного учреждения, врача, еще раз взвесить все риски.

Послеродовый период

Послеродовый период после таких родов мало чем отличается от аналогичного периода при непатологических родах. Женщине не стоит бояться, что она дольше времени проведет в постели или не сможет заботиться о новорожденном. Если не возникло осложнений, не открылось кровотечения, то из родзала новоиспеченную маму переводят в палату, где она сможет отдохнуть, а ребенка направляют в детское отделение, где к нему будет особое отношение.

Всех малышей, которые появились на свет ножками или попой вперед, даже если видимых осложнений в родах не возникло, более внимательно наблюдают неврологи, ведь некоторые последствия патологических родов могут иметь достаточно отдаленный характер. Не исключено, что на кормление такого малыша принесут позже, чем других детей, часто малышам после рождения нижней частью тела вперед требуется реанимационная поддержка.

Памятка для мам

Беременность на фоне тазового предлежания имеет свои особенности, и женщине нужно помнить, что:

Дородовый бандаж, если ребенок расположен головкой вверх, можно носить только до 30 недели беременности. Если потом у малыша сохраняется неправильное положение тела в пространстве, носить бандаж нельзя.

Перед родами или незадолго до них у беременных опускается живот – головка плода при головном предлежании прижимается к выходу в малый таз. При тазовом предлежании опущения живота не происходит до самых родов.

За время своего развития ребеночек, находящий у мамы в животике, переворачивается несколько раз. А после 22-23 недели беременности малыш, как правило, принимает положение головкой вниз - и именно такое расположение плода считается оптимальным для последующих родов. Головка плода является наибольшей в диаметре частью его тела, а потому именно с ее проходом во время родоразрешения связаны наибольшие трудности. После того, как через родовые пути пройдет головка малыша, остальное его тело «по инерции», следует далее практически незаметно. Если ребеночек расположился в животике у мамы вертикально, то есть головкой вниз, никаких трудностей в большинстве случаев такое положение не приносит. Но случается и так, что плод занимает во чреве поперечное положение: ножками или ягодицами вниз. В этом случае речь идет о тазовом предлежании при беременности, которое диагностируется, как правило, к 28 неделе во время очередного посещения женской консультации. Следует упомянуть и о том, что обнаруженное на этом сроке тазовое предлежание не обязательно сохранится до родов - ребеночек может изменить положение до 36 недели. Кроме того, существует и целый ряд мер, которые могут помочь «перевернуть» плод, тем самым, придав ему головное положение.

Причины тазового предлежания плода

Тазовое предлежание плода при беременности может быть обусловлено несколькими факторами. Одной из главных причин врачи называют снижение тонуса и возбудимости матки. Также причинами тазового предлежания называют , и аномалии развития матки, предлежание плаценты, некоторые пороки развития плода. Тазовое предлежание может быть ягодичным, ножным, смешанным, коленным - каждое из них врач легко диагностирует при обычном осмотре, после чего необходимо будет подтверждение УЗИ. Тазовое предлежание считается не совсем нормальным положением и для малыша, и для мамы - хоть прямых больших угроз и не несет.

Хоть естественные роды при тазовом предлежании плода и возможны, но все же нередко показаниями для родоразрешения становится кесарево сечение. Если же роды протекают и естественным путем, необходим при этом постоянный и усиленный контроль врача - роды из тазового предлежания значительно чаще сопровождаются осложнениями.

Признаки тазового предлежания плода

Физически, если имеет место тазовое предлежание плода, женщина этой патологии никак не ощущает. Ее не тревожат никакие болевые симптомы или ощущения дискомфорта, которые могут явственно сигнализировать о «неправильном» расположении малыша в матке.

Тазовое предлежание возможно определить только путем обследований. Так, при тазовых предлежаниях специалисты отмечают более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности. Отчетливей прослушивается сердцебиение плода в районе пупка или несколько выше него справа или слева (зависит от позиции плода).

Также признаки тазового предлежания плода выявляют себя в ходе влагалищного исследования. К примеру, при ягодичном предлежании прощупывается мягкая объемная часть, паховый сгиб, копчик и крестец. При смежном ягодичном и ножном предлежании можно определить стопы малыша с пяточным бугорком и короткими пальцами (отличными от пальцев на руках), расположенными на одной линии. Для уточнения диагноза, однако, обязательно будет также применено УЗИ.

Упражнения при тазовом предлежании плода

«Придать» малышу головное положение в животике можно с помощью специальных гимнастических упражнений. Использовать их можно, начиная с 32-34 недели беременности - после консультации с лечащим врачом. Гимнастические упражнения предполагают повороты будущей мамочки в положении лежа с одного бока на другой: 3-4 раза примерно каждые 7-10 минут. Выполняется такое упражнение по 2-3 раза в день. Также можно проводить упражнение, предполагающее подъем таза: лежа на спине, следует подложить под поясницу какой-нибудь валик (можно обычные подушки) так, чтобы таз оказался выше головы на 20-30 сантиметров. В таком положении нужно оставаться от 5 до 15 минут, но не более. Выполняется упражнение по 2-3 раза в день на пустой желудок. Противопоказаниями для выполнения такой гимнастики являются рубцы на матке от каких-либо операций, поздний токсикоз. Предлагает свои методы при тазовом предлежании и нетрадиционная медицина, например, акупунктуру, гомеопатию, .

Если вышеперечисленные методы не принесли желаемых результатов, будущей мамочке могут предложить проведение наружного поворота плода. Эта процедура проводится примерно на 34-37 неделе беременности, обязательно в условиях стационара с мониторным, ультразвуковым наблюдением и с использованием специальных препаратов, расслабляющих матку. Удачный наружный переворот даст возможность в последствии проводить роды естественным путем, но, поскольку процедура эта достаточно непростая, а также имеющая немало противопоказаний (рубец на матке, ожирение, возраст первородящей больше 30 лет, гестоз, ), подходит она не каждой беременной и производят ее довольно редко.

Роды при тазовом предлежании плода

Если тазовое предлежание устранить не удалось никаким из методов, это не должно становится поводом для расстройства. Беременной в этом случае порекомендуют раньше лечь в акушерский стационар: тут после всех необходимых обследований будет выбран способ родоразрешения.

Без каких-либо серьезных противопоказаний роды могут протекать естественным путем - под постоянным наблюдением врача. Если же проводить нет возможности, потребуется кесарево сечение. Показаниями к кесаревому сечению при тазовом предлежании становятся (более 3,5 килограммов), наличие рубца на матке, узкий таз у беременной, предлежание плаценты, предлежание в ножном или смешанном положении.

Специально для - Татьяна Аргамакова

1. Диагностика. Тазовое предлежание диагностируют с помощью наружного акушерского исследования, влагалищного исследования и УЗИ. Позицию плода определяют по расположению крестца. Тазовое предлежание делят на чистое ягодичное, смешанное ягодичное и ножное. При тазовом предлежании распространенность пороков развития у плода составляет 6,3% (повышена в 2,5 раза). Ранняя диагностика возможна с помощью УЗИ.

2. Распространенность. Тазовое предлежание наблюдается в 3—4% всех родов.

3. Этиология. Тазовое предлежание чаще наблюдается при преждевременных родах, пороках развития плода и матки.

4. Наружный поворот плода на головку показан при обнаружении тазового предлежания после 37-й недели беременности. Эту манипуляцию производят в условиях операционной, чтобы при возникновении осложнений произвести экстренное кесарево сечение. Перед операцией оценивают состояние плода с помощью нестрессового теста. Вводят токолитические средства. Тазовый конец плода смещают ко дну матки, а головку — ко входу в малый таз. Поворот можно осуществлять как по ходу, так и против хода часовой стрелки. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ. Эффективность составляет 60—70%. Основное осложнение — внутриутробная гипоксия вследствие преждевременной отслойки плаценты, прижатия или обвития пуповины.

5. Родоразрешение. Осложнения родов в тазовом предлежании: ущемление головки, повреждение спинного мозга вследствие переразгибания головки, повреждение плечевого сплетения, выпадение пуповины, асфиксия, внутричерепное кровоизлияние и повреждение внутренних органов новорожденного. Дети, родившиеся в тазовом предлежании, нередко получают низкую оценку по шкале Апгар. Считается, что роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути возможны только при наличии следующих условий: чистое ягодичное предлежание, предполагаемый вес плода 2500—3800 г, нормальные размеры таза беременной, подтвержденные с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии, отсутствие переразгибания головки плода. При этом риск родовой травмы у плода не превышает 3,3%. В остальных случаях большинство авторов рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения, хотя основная причина осложнений и гибели новорожденного после родов в тазовом предлежании — недоношенность и врожденные пороки, а не метод родоразрешения. Извлечение плода за тазовый конец в настоящее время не применяют.

Ручное пособие при родах в тазовом предлежании заключается в следующем. Рождающееся туловище поддерживают до появления нижних углов лопаток. Затем освобождают ручки. Для этого ножки и туловище отводят вверх и в сторону пахового сгиба роженицы, противоположного освобождаемой ручке. Первой выводят заднюю ручку: вытянутые пальцы акушера скользят по спинке, лопатке и плечику до локтевого сгиба плода, ручку сводят книзу, не отводя от туловища. После этого туловище плода поворачивают на 180°, чтобы тем же приемом освободить со стороны крестца вторую ручку. После выведения ручек туловище плода располагают горизонтально и освобождают головку по методу Морисо—Смелли—Файта (сгибание головки надавливанием пальцами на верхнюю челюсть плода) и путем надавливания на переднюю брюшную стенку над лобком роженицы. Рекомендуется произвести эпизиотомию. Для извлечения головки можно использовать щипцы Пайпера.

6. Пельвиметрия. В настоящее время используют два метода: рентгенопельвиметрию и КТ-пельвиметрию. КТ-пельвиметрия считается более безопасной, так как доза облучения, получаемая плодом, в 3 раза меньше, чем при рентгенопельвиметрии.

Тазовое предлежание - это положение ребенка в матке ягодицами или ножками вниз . Считается определенным отклонением от нормального течения беременности и родов. Наиболее часто может быть обусловлено следующими причинами:

• Повторными родами
• Многоводием
• Аномалиями матки
• Пороками развития плода
• Низким расположением или предлежанием плаценты

Существует точка зрения, что формирование тазового предлежания зависит от зрелости вестибулярного аппарата плода, поэтому оно чаще выявляется в небольшом сроке беременности.

Как и в каком сроке может быть поставлен диагноз?

До 30 недель беременности тазовое предлежание выявляется в 33-35% случаев. В этом сроке плод свободно переворачивается в матке. К 33-34 неделе плод начинает занимать более определенное положение, а при доношенной беременности частота этого вида предлежания составляет только 3-4%.

Как правило, начиная со срока беременности 28 недель, при осмотре врача и ультразвуковом исследовании может быть поставлен диагноз тазового предлежания.

Когда и как можно способствовать повороту ребенка в головное предлежание?

Существуют методики, повышающие вероятность такого поворота, обычно происходящего в 28-32 недели. Их можно начинать применять после 32-34 недели беременности, посоветовавшись с наблюдающим вас врачом. Более эффективно одновременное использование двух или более методик.

Специальные упражнения

Повороты. Это самый простой и обычно рекомендуемый комплекс упражнений. Лежа на кушетке, поворачивайтесь с боку на бок 3-4 раза через 10 минут. Выполняйте 3 раза в день. Поворот плода обычно происходит в течение первой недели.

Используем гравитацию

Предполагаемое действие этих упражнений состоит в том, что сила тяжести толкает и поворачивает головку плода о дно матки, а сам ребенок разворачивается в головное предлежание.

Наклон таза. Выполняется на пустой желудок. Нужно лечь спиной на наклонную поверхность, приподняв таз на 20-30 см выше головы. При отсутствии специального тренажера можно использовать подушки, сложенные на пол перед невысокой софой.

Оставайтесь в таком положении, по крайней мере, 5 минут, но не более 15 минут. Выполняйте это упражнение 2 раза в день по 10 минут в течение 2-3 недель, начиная с 32 недели. Исследования показывают, что этот метод эффективен в 88-96 % случаев.

Колено-локтевое положение. Альтернатива предыдущему упражнению. Встаньте на колени и локти, в это время таз располагается выше головы. Оставайтесь в таком положении 15-20 минут несколько раз в день. Йога. Используется классическая поза "стойка на плечах".

Бассейн. Сообщается об эффективности ныряний с выполнением стоек на руках.Последние два подхода выглядят довольно экзотично и требуют почти профессиональной подготовки.

Нетрадиционные методы лечения

Для успешного поворота плода с хорошими результатами могут быть использованы: акупунктура/акупрессура (Bladder 67), гомеопатия (пульсатилла), ароматерапия (Bougainvillea). При применении этих методов необходима помощь специалиста.

Альтернативные методики

Хотя нет научного подтверждения эффективности данных методик, их применение не приносит вреда и даже позволяет посвятить больше времени вашему будущему ребенку.

Внушение. Используйте силу внушения, говорите ребенку, что он должен повернуться. Можно попросить разговаривать с ребенком вашего партнера.

Визуализация. Во время глубокой релаксации визуализируйте поворот ребенка. Старайтесь представлять себе не процесс поворота, а уже повернувшегося ребенка.

Свет. Расположение источника света или музыки непосредственно над лоном побуждает плод поворачиваться по направлению к свету или звуку. Поместите карманный фонарик около промежности, при этом ребенок может повернуться по направлению к свету.

Музыка. Расположите наушники плеера с приятной музыкой под одеждой внизу живота, это будет побуждать ребенка продвигаться по направлению к музыке. Этот прием может оказаться довольно эффективным.

Вода. Существуют подтверждения того, что при плавании или просто нахождении в бассейне плод поворачивается. При соблюдении осторожности посещение бассейна не связано с особыми проблемами.

Как удержать ребенка в головном предлежании после успешного поворота?

Поза портного. Способствует продвижению головки глубже в полость таза. Сядьте на пол, приложите подошвы ног друг к другу. Колени прижмите как можно ближе к полу, а ступни ног притяните к себе. Применяйте эту позу по 10-20 минут 2 раза в день до наступления родов.

Срок 36-37 недель - подумайте о наружном повороте.

При достаточном количестве амниотической жидкости в сроке 36-37 недель ваш акушер-гинеколог может предложить проведение наружного поворота.

В руках опытного врача этот прием бывает успешным в 65-70% случаев. Выполняется в условиях родильного дома с мониторным, ультразвуковым наблюдением за состоянием плода и введением препаратов, расслабляющих матку. Наибольший риск при наружном повороте состоит в возможности отслойки плаценты, тем не менее, благодаря ультразвуковому контролю это случается редко.

Ваш будущий ребенок все еще в тазовом предлежании?

Вы исчерпали все возможности, а ребенок все еще в тазовом предлежании. Даже в этом случае вы можете родить его самостоятельно. До половины родов при этом виде предлежания проходят через естественные родовые пути. При принятии решения о самопроизвольных родах плода в тазовом предлежании обычно рассматриваются несколько критериев, хотя существуют различные мнения о точном их определении. Благополучные роды в тазовом предлежании более вероятны при наличии следующего:

• Плод в чисто ягодичном предлежании (выпрямленные ножки подняты вверх)
• У вас уже были одни или несколько родов через естественные родовые пути
• Плод не оценивается как чрезмерно большой
• Нет аномалий таза или матки

В некоторых случаях при тазовом предлежании бывает предпочтительнее кесарево сечение. Ваш врач поможет определить наилучший вариант.

Литература:

• Акушерство. Под ред. Савельевой Г.М. - М.: Медицина, 2000.
• Prenatal

Многие будущие мамы наслышаны, что тазовое предлежание – вещь очень опасная. Оно осложняет и без того непростой и рискованный процесс – роды. Один из первых вопросов, который задают беременные пациентки на УЗИ: «Как там малыш, правильно лежит?» И облегченно выдыхают, если врач обнаруживает, что ребеночек располагается как надо. От 3 до 5 % – примерно столько случаев родов с тазовым предлежанием плода насчитывает статистика. И это – только доношенные до срока беременности. Цифры приличные. Любой будущей мамочке очень не хочется попасть в эту статистику. Чем опасно, когда малыш находится в утробе ножками «на выход»? Отчего ребенок вдруг решает усесться на пятую точку в мамином животике? И есть ли способы исправить предлежание? Попробуем разобраться.

Почему тазовое предлежание считается неблагоприятным фактором?

Дело в том, что у готового появиться на свет младенца головка является самой крупной частью тела. Если она проходит через родовые пути, то следом за ней легко протискивается тельце малыша. В противном случае естественные роды проходят заметно сложнее. Например, велика вероятность асфиксии плода, выпадения пуповины или вывиха ножки малыша.

Как выявляется тазовое предлежание?

Самой будущей маме сложно определить, как располагается внутри нее ребенок. Неправильное предлежание не сопровождается болевыми или другими симптомами. На ощупь мамочка сама также вряд ли поймет, где у малыша головка, а где ножки. Но акушер даже при наружном осмотре сможет сказать, правильно ли лежит плод. Доктор также выявит, какой из видов тазового предлежания имеет место. Встречаются разновидности: ягодичое (самое распространенное), ножное или смешанное. УЗИ даст более подробную информацию.

Когда начинать волноваться?

Не ранее 32-й недели. До этого времени малыш может крутиться и вертеться в утробе как ему вздумается, это не будет считаться диагнозом. Размеры ребенка до этого срока позволяют ему произвольно менять положение. С 32-й недели плод становится достаточно крупным и ему уже трудно переворачиваться. Но «трудно» не значит невозможно. Немало случаев, когда на последних неделях беременности предлежание успешно менялось на правильное. Но, к сожалению, незадолго до родов малыш может перевернуться обратно ножками вниз.

Группы наибольшего риска

Неправильное предлежание часто встречается при многоплодной беременности: один из малышей может располагаться вниз головкой, другой – вниз пяточками. Также тазовое предлежание часто является спутником таких диагнозов, как маловодие или многоводие. Оно нередко сопровождает некоторые пороки развития плода, например, гидроцефалию или анэцефалию. Могут сыграть роль патологии матки: миома, нарушение тонуса мускулатуры; а также предлежание плаценты. Последствия кесарева сечения при предыдущей беременности также могут оказать влияние на расположение плода.

Окончательно ребенок принимает положение к 36-й неделе беременности. До этого он может располагаться произвольно. Поэтому преждевременные роды часто оказываются осложнены тазовым предлежанием.

Упражнения для изменения предлежания

Предлежание можно изменить. Но ни в коем случае, узнав о таком дигнозе, не следует применять меры самостоятельно. Противопоказаниями к всевозможным методам стимуляции смены положения плода является, например, предлежание плаценты, а также рубцы на матке, гестоз.

Прежде всего, нужно проконсультироваться с врачом. Если нет противопоказаний, то примерно с 32-34-й недели доктор назначает примерно такую гимнастику:

• повороты из положения лежа с одного бока на другой. Делается поворот, выжидается 7-10 минут, затем – поворот в обратную сторону. Выполняется на ровной и твердой поверхности, диван или кровать не подойдет.
• поднятие поясницы. Для этого будущая мама, лежа на спине, кладет под поясницу подушку или валик с тем расчетом, чтобы таз оказался выше уровня плеч примерно на 30 – 40 см. Оставаться в таком положении необходимо до 15 минут.
• поза «на четвереньках». Нужно встать на четвереньки, опираясь локтями. Голова должна быть ниже уровня таза. Оставаться в таком положении следует от 7 до 10 минут.

Эти и другие подобные упражнения выполняются 2-3 раза в день на пустой желудок. Часто такая гимнастика помогает достичь цели.

Наружный поворот

Есть еще один способ исправить предлежание. Он проводится в стационаре и называется «наружный поворот плода». Название говорит само за себя: поворот выполняется снаружи, через брюшную стенку. Его проводят после 36-й недели. Раньше велика вероятность, что ребенок после процедуры опять вернется в неправильное положение.

Во время выполнения поворота состояние матери и ребенка контролируется посредством УЗИ-аппаратуры. Женщине вводят препараты, предотвращающие сокращение матки, а также расслабляющие матку средства.

Из-за большого количества противопоказаний (в том числе обвитие пуповиной плода) этот метод применяется нечасто. Обычно его используют в тех случаях, когда нельзя делать кесарево сечение по тем или иным причинам.

Как проходят роды при тазовом предлежании?

Когда неправильно предлежание сохраняется на сроке 37 недель, врач дает будущей маме направление в родильный дом. И там принимается окончательное решение о способе появления малыша на свет.

Есть 2 варианта: естественные роды либо кесарево сечение. В 90 % случаях врачи настаивают на операции. Выбор делается, во-первых, в зависимости от вида тазового предлежания. Если оно ножное или смешанное, то это – однозначно показание к проведению кесарева сечения. Без операции не обойтись при предлежании плаценты или наличии рубца на матке. Учитываются особенности строения таза беременной: если он узкий, то это – повод к хирургическому вмешательству. Вес малыша также имеет значение. Если он составляет 3,5 килограмма и более, врачи, скорее всего, откажутся проводить естественные роды. Решающим фактором может стать и пол ребенка. Чтобы исключить вероятность травмы мошонки, мальчиков врачи предпочитают извлекать из утробы посредством операции.

Конечно, когда малыш располагается головкой вниз, больше вероятности, что роды пройдут без осложнений. Но главное – вовремя выявить патологию и принять меры. Поэтому не стоит пренебрегать визитами к врачу и посещением плановых УЗИ, особенно, когда до родов остается всего несколько недель.