Акушерские исследования. методы обследования беременных и рожениц

Физикальное обследование

См. главу «Клинические методы обследования беременных».

Лабораторные исследования

· При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.

· При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания, экстрагенитальных заболеваний следует:

Определить содержание гемолизинов в крови беременной;
- установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно при определении отрицательного резус- фактора или группы крови 0(I) у беременной;
- провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной ПЦРдиагностки;

Провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;
- для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести медикогенетическое консультирование.

· В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

Общий анализ крови - 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности - 1 раз в
2 нед;
- общий анализ мочи - при каждом посещении;
- исследование крови на АФП, ХГЧ - в 16–20 нед;
- уровень глюкозы в крови - в 22–24 и 36–37 нед;
- коагулограмма - в 36–37 нед;
- бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища - в 30 нед.

· Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С, ВИЧинфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).
- Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов.

Дополнительные методы исследования

· ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний - по необходимости.

· УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца - на сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода - на сроке 18–20 нед; третье - на сроке 32–34 нед.

· Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какоголибо улучшения исходов.

Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
– при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
– при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;
– при определении локализации плаценты;
– подтверждении многоплодной беременности;
– оценке объёма АЖ при подозрении на много или маловодие;
– уточнении положения плода;
– при некоторых инвазивных вмешательствах.

· КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности рутинного применения КТГ в антенатальном периоде в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

· Оценка шевеления плода - простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке состояния плода у беременных группы высокого риска.

Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.

– Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.

– Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси матери. Нормальным является продольное положение плода. Косое и поперечное положение плода делает родоразрешение через естественные родовые пути невозможным.

Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Оптимальным является передний вид. При заднем виде возможны осложнения.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой и левой стороне матки. При повороте спинки влево позиция называется первой, вправо - второй. Знание позиции необходимо для выбора правильных действий и рекомендаций (например, сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны позиции, в родах женщине рекомендуется лежать на стороне позиции).
В случае поперечного положения плода позиция определяется по головке плода.

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Правильным является головное предлежание. Роды через естественные родовые пути возможны и при тазовом предлежании, но возникает больше осложнений для плода. Тазовые предлежания бывают чисто ягодичные, ножные и смешанные (когда предлежат и ягодички, и ножки).

Вставление головки (inclinatio) - отношение стреловидного шва относительно оси таза.
Различают осевое, или синклитическое, вставление головки и внеосевое, или асинклитическое, вставление головки, т. е. отклонение шва от оси кпереди (к симфизу) или кзади (к мысу). Физиологическим считается отклонение стреловидного шва от оси таза в любую сторону на 1 см.

Членорасположение плода (habitus) - отношение конечностей к головке и туловищу.
Различают сгибательный тип членорасположения (оптимальный), когда головка наклонена к грудной клетке, туловище согнуто, конечности согнуты и приведены к туловищу. При нормальном сгибательном членорасположении плод вписывается в контур овоида, при головном предлежании затылок обращен ко входу в малый таз. Движения плода имеют место, но не нарушают общего принципа расположения, оно сохраняется и в родах. Роды в этом случае проходят нормально. В случае разгибательного членорасположения, особенно головки, возможны осложнения.

Методы обследования беременных:

Кроме того, беременным проводятся лабораторные методы исследования и обследования у специалистов.
К дополнительным акушерским методам обследования относятся: ультразвуковое обследование, кардиотокография, амниоцентез и др.

При первом обращении беременной в женскую консультацию (обычно женщина уже сама подозревает, что у нее беременность) необходимо подтвердить диагноз, установить срок. Очень важно, чтобы женщина обращалась как можно раньше, чтобы можно было начать работу по профилактике вредных воздействий, дать рекомендации. Необходимо склонить женщину к сохранению беременности, убедить ее в правильности и ответственности этого поступка, даже если беременность не была запланирована. Исключение составляют случаи, когда беременность противопоказана по медицинским показаниям. В этом случае ранняя явка позволит вовремя выявить показания и подготовить женщину к прерыванию беременности.

При желанной беременности во время первой явки назначают обследования, выявляют жалобы, проблемы, факторы риска, проводят осмотр, взятие мазков. Если есть возможность, то сразу же берут женщину на учет по беременности, заполняют 2 индивидуальные карты, дают ей рекомендации, составляют план дальнейшего наблюдения. Но может случиться, что для такого подробного общения нет времени (много неотложных пациентов, сама женщина не располагает временем). Если нет существенных факторов риска, то следующую встречу для подробного общения с беременной назначают на другой день, в который это будет более удобно.

Схема обследования беременной в женской консультации:

Выяснение основных паспортных данных:

Данные о муже:

Сбор жалоб:

Сбор анамнеза:

Наследственность:

Информация о перенесенных заболеваниях:

Отдельно спросить об оперативных вмешательствах, было ли переливание крови. Спросить об особенностях менструальной функции (с какого возраста менструирует, продолжительность, регулярность, периодичность, болезненность месячных, обильность выделений). С какого возраста половая жизнь вне брака, в браке, какими средствами предохранялась от беременности. Перечислить перенесенные гинекологические заболевания, венерические заболевания (здоровье ее полового партнера - отца ребенка).

В порядке очередности перечислить все беременности, их исход и осложнения. Отдельно рассказать о течении данной беременности до взятия на учет. Далее проводится общий осмотр, при котором обращают внимание на рост, вес, осанку, телосложение, питание, состояние кожи, подкожной клетчатки, сосудов, лимфоузлов, наличие отеков. Исследуют пульс и артериальное давление, тоны сердца. Измеряют температуру и проводят осмотр носоглотки, выслушивают легкие. Проводят пальпацию живота, печени, проверяют симптом поколачивания по пояснице, интересуются физиологическими отправлениями.

Наружное акушерское обследование:

Исследование на зеркалах проводят, когда женщина лежит на гинекологическом кресле, на которое подкладывается клеенка или подкладная (в современных условиях предусмотрена одноразовая подкладная). Так же точно подготавливают женщину к влагалищному и бимануальному исследованию. После каждой женщины кресло необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором. Акушерка или врач обрабатывает руки экспресс-методом, надевает стерильные перчатки, берет стерильное зеркало. Подготовка женщины: опорожнение мочевого пузыря, обработка наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором (0,02% р-р перманганата калия или фурацилина).

Техника манипуляции: после осмотра наружных половых органов левой рукой раздвигают половые губы, правой рукой вводят створчатое зеркало с сомкнутыми створками в одном из косых размеров, зеркало доводят до сводов, переводят в поперечный размер и раскрывают. После осмотра шейки и взятия мазков зеркало вынимают обратным путем. Ложкообразное зеркало (заднее) вводят также в одном из косых размеров, после введения устанавливают в поперечном размере, после чего точно также сверху вводят подъемник Отта. После осмотра шейки и влагалища инструменты вынимают обратным путем и погружают в накопитель. Отмечают цвет слизистой, характер выделений, выявляют наличие эрозии.

Влагалищное (пальцевое) исследование. Половые губы раздвигают 1-м и 2-м пальцами левой руки, во влагалище сначала вводят 3-й палец правой руки, отводят его в сторону задней стенки, после чего вводят 2-й палец. Вместе 2-й и 3-й пальцы вводят как можно глубже, 1-й палец правой руки отведен кверху и упирается в лобок, 4-й и 5-й пальцы правой руки согнуты и прижаты к ладони и упираются в промежность. Таким образом исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, при этом отмечая ширину, состояние сводов, шейки (длину, форму, консистенцию), состояние наружного зева (его форму, закрыт или пропускает кончик пальца).

Двуругное (бимануальное) исследование беременной является продолжением влагалищного исследования. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем своде, смещая шейку кзади. Пальцы левой руки через брюшную стенку пальпируют дно матки. Сближая руки, пальпируют матку и определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность. Выявляют признаки беременности. После чего пальпируют область придатков с одной и с другой стороны, при этом пальцы, введенные во влагалище, перемешают в соответствующий свод. После этого пальпируют со-стояние костей таза. Пытаются достигнуть мыс через задний свод.

В результате опроса и осмотра устанавливают срок беременности, выявляют факторы риска или осложнения, физические, психологические и социальные проблемы беременной. Составляют план ведения беременности, назначают обследования. Дают рекомендации.

Измерение окружности живота:

Женщину укладывают на кушетку (на подложенную индивидуальную пеленку). Окружность измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка. Длина окружности индивидуальна и не может позволить судить о сроке беременности. После измерения лента дважды с интервалом обрабатывается 1% раствором хлорамина (лучше, если у каждой беременной будет своя индивидуальная сантиметровая лента). Перед и после манипуляции акушерка проводит гигиеническую обработку рук. Руки должны быть теплыми. Кушетку после каждой женщины обрабатывают хлорамином.

Измерение высоты стояния дна матки:

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого:

Первый прием:

Второй прием:

Третий прием:

Четвертым приемом:

Выслушивание сердцебиения плода:

Наблюдение за беременной в женской консультации:

В последующие визиты беременной осмотр проводится по следующей схеме:

Выполняют только те исследования, которые можно выполнить при данном сроке беременности, например, применение приемов Леопольда-Левицкого и выслушивание сердцебиения плода проводится со второй половины беременности.

Каждый раз уточняют срок беременности, выявляют проблемы, дают рекомендации, назначают обследования и следующую явку. Общий анализ мочи назначают каждые 2 недели. Осмотр наружных половых органов и осмотр на зеркалах вместе со взятием мазков проводится 3 раза за время беременности. Влагалищное исследование проводится только по особенным показаниям.

Во время беременности назначаются следующие лабораторные исследования:

Дважды во время беременности проводится обследование:

Однократно исследуется кровь на группу и резус-фактор. Рекомендуется исследовать кровь мужа. При разнице группы и резуса проводится исследование титра антител примерно 1 раз в месяц.

В 17 недель в целях выявления патологии плода берется анализ крови на альфа-фетопротеины.
Во второй половине беременности исследуется мазок из зева на носительство стафилококка, кал - на яйца глистов и кишечные инфекции. Рационально выявить скрытую инфекцию (токсоплазмоз, микоплазмоз, вирусные инфекции и др.).

При опасности невынашивания берется мазок на гормональную угрозу. При наличии эрозии шейки матки берется мазок на онкоцитологию. В течение беременности трижды проводится ультразвуковое обследование: в 17 недель, в 30 недель и в 37 недель. При ультразвуковом обследовании выявляют: размеры плода, правильность развития для данного срока, нет ли внутриутробных пороков развития (ВПР), пол плода, положение и предлежание плода, количество вод, локализацию и состояние плаценты, состояние матки как плодовместилища.

Перед ультразвуковым обследованием необходимо напомнить женщине, что нужно выпить перед исследованием около 500 мл жидкости, чтобы наполнить мочевой пузырь. При большом сроке этого не требуется. Во время исследования абдоминальным доступом смазывают брюшную стенку жировой эмульсией, при исследовании вагинальным датчиком на него надевают специальный футляр или презерватив.

Дважды во время беременности женщине необходимо проконсультироваться с терапевтом, окулистом, стоматологом и отоларингологом. Эти специалисты должны быть в женской консультации, по крайней мере терапевт. При необходимости женщина может проконсультироваться с юристом женской консультации.

Медицинская документация:

В каждой обменной карте беременной женщины должны быть следующие страницы:

Беременная женщина должна понимать целесообразность такого интенсивного обследования и наблюдения, на них она соглашается абсолютно добровольно. Следует подчеркнуть, что очень важно выявить инфекции до и во время беременности, чтобы вовремя их вылечить, и что инфицированные и необследованные женщины поступают в отделения для инфицированных и необследованных женщин. Необходимо объяснить, что своевременно выявленные минимальные отклонения позволяют применить профилактические меры и предотвратить осложнения беременности и родов. Это будет стимулом для женщины, заинтересованной в сохранении своего здоровья и здоровья ребенка.

Необходимо, чтобы женщина доверяла акушерке, не боялась ее, могла бы обсуждать с ней свои проблемы. Нужно использовать время общения, чтобы дать женщине советы по вопросам гигиены, обследования и подготовки к родам.

Время посещения женской консультации должно быть удобно для женщины. По месту работы или учебы обязаны давать возможность посещать женскую консультацию во время утреннего приема, в светлые часы, когда меньше проблем с транспортом. Если женщина пропустила прием, акушерка должна выяснить по телефону причину. В случае неотложной ситуации рекомендуется вызов скорой помощи. Если женщина не хочет или не может посетить консультацию, проводится патронаж.

Обязанности акушерки в женской консультации:

Оснащение гинекологического кабинета:

Шкафы для медицинской документации и историй болезни. Картотека индивидуальных карт беременных, которые раскладываются по алфавиту (отдельно откладывают карты не явившихся, госпитализированных, родивших). Журнал для регистрации беременных, предварительная запись. Бланки рецептов, направлений на анализы и консультации. Под стеклом должны быть календари, необходимая справочная информация: адреса и телефоны, часы работы кабинетов, учреждений, в которые направляются пациенты, анализы, прописи, норма для лабораторных исследований и др.

Акушерка приходит раньше врача, проветривает и подготавливает кабинет, инструменты, карты назначенных беременных, подклеивает анализы, подготавливает новые направления и информацию для врача и для беременной. Во время приема вместе с врачом (или вместо врача в случае физиологического течения беременности) ведет прием беременных, проводит обследование, дает рекомендации, проводит беседу, оформляет документацию, следит за обработкой инструментов, уборкой кабинета, проводит патронаж.

Патронаж:

Посещая женщину на дому, акушерка может оценить условия жизни, семейные проблемы, побеседовать с родственниками и убедить их способствовать тому, чтобы женщина посещала консультацию. На дому схема опроса и обследования точно та же, что и в женской консультации. Для этого необходимо взять с собой тонометр, акушерский стетоскоп, сантиметр, бланки направлений на обследования. В конце отчетного периода проводится анализ показателей работы: сколько беременных состояло на учете, исход беременности и родов, процент осложнений для матери и плода, правильность выдачи декретного отпуска и др.

лечебных и диагностических

манипуляций по дисциплинам

гинекологии", "Акушерство"

по специальностям

2-79 01 31 "Сестринское дело"

2-79 01 01 "Лечебное дело".
Обследование беременной и роженицы.
Наружный осмотр беременной.
Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, массу тела, состояние кожных покровов, волосистость, состояние видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.
Показания: 1) обследование беременной, роженицы.

1. Снять верхнюю одежду.

1. 
   Обратить внимание на рост беременной. При низком росте 150 см и ниже у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитие матки). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, таз мужского типа).
2. 
   Обратить внимание на телосложение беременной, развитие подкожно-жировой клетчатки, наличие деформации позвоночника, нижних конечностей, суставов. Выраженное истощение или ожирение нередко является признаком нарушения обмена веществ, эндокринных заболеваний.
3. 
   Определить цвет и чистоту кожных покровов и видимых слизистых.

Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.

1. 
   Осмотреть молочные железы, определить форму сосков (выпуклые, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков.
2. 
   Осмотреть живот, определить форму, при правильном положении плода - овоидная (яйцевидная) форма. При многоводии шарообразная форма и величина живота больше соответствующего срока беременности. При поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе (отвислый, остроконечный).
3. 
   Осмотреть рост волос на половых органах, анатомическое строение половых губ, клитора. Определить тип роста волос: по женскому или по мужскому типу.
4. 
   Осмотреть ромб Михаэльса. Определить его форму.
5. 
   Определить наличие отёков на нижних конечностях и других частях тела.

Заключительный этап.

10. Полученные данные записать в медицинскую документацию .

Взвешивание беременной.

При контроле массы тела беременная взвешивается в одной и той же одежде на одних и тех же весах.

2) индивидуальная карта беременной и родильницы; 3) обменная карта.

манипуляции.

1. 
   Перед взвешиванием необходимо предложить беременной опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
2. 
   Проверить уравновешенность весов, для чего установить гири на обеих шкалах в нулевое положение.
3. 
   Отрегулировать весы, закрыть затвор.

Основной этап выполнения манипуляции.
5. Беременная снимает обувь и становится на основание весов, которое

покрыто клеенкой.

6. Открыть затвор и, передвижением гирек, установить равновесие двух

стрелок.
Заключительный этап.

8. После взвешивания клеёнку обработать дезинфицирующим

раствором.

9. Вымыть руки.

10. Записать результат в медицинскую документацию.

Измерение окружности живота.
Показания: 1) определение срока беременности и предполагаемой массы плода.
Оснащение рабочего места: 1) сантиметровая лента;

2) кушетка; 3) индивидуальная карта беременной;

4) индивидуальная пеленка, 5) дезинфицирующее средство.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

2. Опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

5. Наложить сантиметровую ленту вокруг живота: спереди на уровне

пупка, сзади- на середине поясничной области.
Заключительный этап.

7. Вымыть руки.

8. Записать результат в индивидуальную карту беременной, историю

дезинфицирующим средством.
Определение высоты стояния дна матки.
Для определения срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, окружности живота.

В 12 недель беременности дно матки доходит до верхнего края лобкового симфиза. В 16 недель дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 6-7 см. выше лона). В 20 недель дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка (12-13 см. выше лона). В 24 недели дно матки находится на уровне пупка (20-24 см. выше лона). В 28 недель дно матки на два – три пальца выше пупка (24-28 см. выше лона). В 32 недели дно матки стоит на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (28-30 см. выше лона). В 36 недель дно матки на уровне мечевидного отростка (32-34 см. выше лона). В 40 недель дно матки на 28-32 см. выше лона.

2) кушетка; 3) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов); 4) индивидуальная пеленка,

5) дезинфицирующее средство.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

выполнения и сущности манипуляции.

2. Предложить беременной опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

3. Уложить беременную на кушетку, покрытую индивидуальной

пеленкой, на спину, ноги выпрямить.

4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

5. Наложить сантиметровую ленту вдоль средней линии живота и

измерить расстояние между верхним краем симфиза и наиболее

выступающей (верхней) точкой дна матки.

6. Помочь беременной встать с кушетки.

7. Вымыть руки.

8. Записать результат в индивидуальную карту беременной и

родильницы (историю родов).

9. Надеть перчатки и обработать сантиметровую ленту

дезинфицирующим средством.

Наружное акушерское исследование (4 приёма).
Наружное акушерское исследование относится к основным методам обследования беременной. При пальпации живота определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери, ощущают движение плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и состоянии матки.
Показания: 1) определение положение плода в матке.
Оснащение рабочего места: 1) кушетка, покрытая обеззараженной клеёнкой; 2) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов); 3) индивидуальная пеленка.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную о необходимости выполнения и

сущности манипуляции.

суставах.

3. Вымыть руки.

4. Стать справа от беременной лицом к ней.

Основной этап выполнения манипуляции.
5. С помощью первого приёма определяют высоту стояния дна матки

и ту часть плода, которая находится у дна матки.

Для этого ладони обеих рук располагаются на уровне дна матки,

пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз

определяется уровень стояния дна матки и часть плода, которая

находится у дна матки.

6. С помощью второго приёма определяют позицию и вид позиции

плода.

7. С помощью третьего приёма определяют предлежание плода.

Исследование выполняется следующим образом: правую руку нужно

положить немного выше лонного сочленения так, чтобы большой

Если головка плода полностью выполняет полость малого таза, то

прощупать ее наружными приемами не удается.

Заключительный этап .

9. Вымыть руки.

10. Полученные данные отмечают в индивидуальной карте беременной и родильницы (истории родов).
Диагностика неправильных положений плода
Поперечное и косое положение плода относятся к неправильным положениям и встречаются в 0,5 – 0,7% от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. В родах при поперечном и косом положении плода возможны серьезные и очень опасные для жизни матери и плода осложнения – запущенное поперечное положение плода, разрыв матки, смерть матери и плода. Для предупреждения этих осложнений нужна своевременная диагностика неправильных положений плода.
Показания: обследование беременной и роженицы для определения положения плода.
Оснащение рабочего места : 1) кушетка; 2) сантиметровая лента; 3) акушерский стетоскоп; 4) аппарат ультразвукового сканирования.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Уложить беременную (роженицу) на кушетку.

3. Осмотреть форму живота (беременной, роженицы): форма живота в

виде поперечного или косого овоида, низкое стояние дна матки.

4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Измерить высоту стояния дна матки. При поперечном положении плода высота стояния дна матки меньше соответствующего срока беременности.
2. 
   Произвести пальпацию живота беременной (роженицы).

матки отсутствует крупная часть плода. При втором приеме

наружного акушерского исследования- крупные части (головка,

тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки.

При третьем и четвертом приеме над лоном предлежащая часть не

определяется

1. 
   Сердцебиение плода прослушивается на уровне пупка слева или справа в зависимости от позиции плода.
2. 
   При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. В родах при раскрытии шейки матки удается прощупать плечико плода, ребра, лопатку, позвоночник.

головка плода, то есть позицию плода.

1. 
   При выпадении из половой щели ручки – диагноз поперечного положения плода не вызывает сомнений.

11.Уточнить положение плода можно при ультразвуковом

исследовании.
Заключительный этап.
12. Данные исследования записать в медицинскую документацию.
Прослушивание сердцебиения плода.
Аускультацию проводят акушерским стетоскопом главным образом для определения сердечных тонов плода после 20 недель, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов, также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

В настоящее время для оценки сердечной деятельности плода используют также электрокардиографию (ЭКГ), фонокардиографию (ФКГ). Одним из ведущих методов оценки состояния плода в настоящее время является кардиотокография (КТГ). В норме частота сердцебиения плода-120-160 ударов в минуту.

2) секундомер; 3) кушетка; 4) кардиотокограф; 5) индивидуальная пеленка.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Беременную уложить на кушетку, покрытую индивидуальной

3. Вымыть руки.

4. Провести наружное акушерское исследование для определения

положения и предлежания плода.

животу беременной.

6. При затылочных предлежаниях сердцебиение плода прослушивается

ниже пупка: слева - при первой позиции, справа - при второй

позиции. При тазовых предлежаниях наиболее отчетливо

сердцебиение плода прослушивается выше пупка в зависимости от

позиции плода слева или справа. При поперечном положение плода

– на уровне пупка, ближе к головке.

7. При выслушивании сердцебиения плода можно уловить биение

брюшной аорты, крупных сосудов матки. Они совпадают с пульсом

9. Наблюдение за сердечной деятельностью плода при помощи

кардиотокографии. Беременную укладывают на кушетку и проводят

наружное акушерское исследование. На ультразвуковой приемник

наносят контактный гель и располагают его на животе матери в

месте наилучшего прослушивания сердечных тонов. Закрепляют

ремень и ведут запись в течении 40 минут в положении пациентки

на левом боку.
Заключительный этап.
10. Стетоскоп после окончания исследования протереть ветошью,

смоченной дезинфицирующим раствором.

11. Вымыть руки.

12. Записать полученные данные в индивидуальную карту беременной

и родильницы (историю родов).

Измерение наружных размеров таза. Индекс Соловьёва.

Измерение размеров большого таза позволяет косвенно судить о размерах малого таза, позволяет нам установить степень сужения таза. Индекс Соловьёва даёт возможность получить представление о толщине костей беременной . В норме индекс Соловьева составляет 14 -16 см. Для определения истинной коньюгаты, из наружной вычитают 9 см. Если индекс Соловьева более 16 см. - кости таза толстые, из наружной коньюгаты вычитают – 10 см. Если индекс Соловьева менее 14 см. – кости таза тонкие, из наружной коньюгаты вычитают 8 см.

2) измерение индекса Соловьева.

3) сантиметровая лента; 4) индивидуальная пеленка;

5) дезинфицирующее средство.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Пациентку уложить на кушетку, покрытую индивидуальной

пеленкой, на спину, ноги выпрямлены.

3. Вымыть руки.

4. Встать справа от женщины, лицом к ней.

5. Взять тазомер так, чтобы шкала была обращена кверху, а большие и

указательные пальцы лежали на пуговках тазомера.

6. Указательными пальцами прощупать пункты, между которыми

измеряют расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера и отметить

по шкале величину полученного размера.

Основной этап выполнения манипуляции.
7. Distancia spinarum - расстояние между передневерхними остями

подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным

краям передневерхних остей. В норме 25- 26 см.

8. Distancia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками

гребней подвздошных костей. Пуговки с остей передвигаю по

наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не

определяют наибольшего расстояния, это и будет

distancia Cristarum. В норме 28- 29 см.

9. Distancia trachanterica- расстояние между большими вертелами

бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов (предлагают пациентке поворачивать ступни внутрь и кнаружи) и прижимают пуговки тазомера. В норме 30- 31 см.

10. Для измерения продольного размера (наружная коньюгата)

беременную нужно уложить на бок, нижележащую ногу согнуть в

тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - выпрямить.

11. Пуговки тазомера устанавливаются на середине верхненаружного

края симфиза и к надкрестцовой ямке на спине, которая находится

под остистым отростком V поясничного позвонка, что

соответствует верхнему углу ромба Михаэльса- размер равен

1. 
   Индекс Соловьёва-окружность в области лучезапястного сустава измеряется сантиметровой лентой. В норме индекс Соловьева составляет 14 см.

Заключительный этап.
13. Полученные данные записать в индивидуальную карту беременной

и родильницы.

14. Вымыть руки,

15. Обработать тазомер шариком, смоченным в дезинфицирующем

средстве.

Измерение размеров плоскости выхода таза.
Если при обследовании беременной возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной плоскости.Прямой размер выхода таза-от верхушки копчика до нижнего края симфиза: он равен 9,5см, во время родов копчик откланяется на1,5-2см и прямой размер увеличивается до 11,5см.

Поперечный размер выхода таза определяют между внутренними поверхностями седалищных бугров: он равен 11см.

5) индивидуальная пелёнка; 6) индивидуальная карта беременной и родильницы; 7) история родов.

выполнения и сущности манипуляции.

2. Беременную уложить на гинекологическое кресло, покрытое

обеззараженной клеёнкой и индивидуальной пеленкой, на спину,

ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в

стороны и максимально приведены к животу.

3. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Для измерения прямого размера выхода таза одну пуговку тазомера

копчика. От полученного размера вычитаем 1,5см (толщину тканей)

– получаем истинное расстояние.

1. 
   Поперечный размер измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5см, учитывая толщину тканей, находящихся между пуговками и седалищными буграми.

Заключительный этап.

1. 
   Записать полученные данные в индивидуальную карту беременной,

2) обследование беременных и родильниц; 3) проведение профилактического осмотра.

2) стерильные перчатки; 3) зеркала ложкообразные Симса или створчатые Куско стерильные; 4) пеленки стерильные; 5) емкости с дезинфицирующим средством ; 6) индивидуальная карта беременной и родильницы (медицинская карта амбулаторного больного), 7) ветошь.

1. Информировать беременную, родильницу и гинекологическую

больную о необходимости выполнения и сущности данной

манипуляции.

2. Предложить пациентке опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить пациентку на гинекологическое кресло в положение «на

спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и

разведены в стороны».

4. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.
5. Большим и указательным пальцами левой руки развести большие и

малые половые губы.

6. Ввести во влагалище зеркало Куско в сомкнутом виде продольно

длиннику половой щели по задней стенке влагалища наполовину.

7. Затем повернуть так, чтобы одна створка была спереди, другая сзади,

рукоятка зеркала – обращена вниз.

8. После чего надавить на замок, продвинуть в раскрытом виде зеркало

к сводам так, чтобы видна была шейка матки, и закрепить его.

9. Осмотреть шейку матки, определить форму шейки, состояние

наружного зева, положение, величину, окраску слизистой оболочки,

наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают

при извлечении зеркал

10.Ложкообразные зеркала сначала вводят ребром по задней стенке

средством.

12. Вымыть руки.

13. Полученные данные записать в историю родов или в

индивидуальную карту беременной.

14. Надеть перчатки и обработать тазомер и гинекологическое кресло

дезинфицирующим средством.

Подготовка беременной и родильницы к УЗИ.
Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода.
В первом триместре беременности:

1) ранняя диагностика беременности (3-3,5 недели);

2) следить за ростом и развитием плода;

3) установить симптомы угрозы прерывания беременности

(ги­пертонус); состояние внутреннего зева и длину шейки матки;

4)определить площадь отслойки хориона, определить

неразвива­ющуюся беременность;

5) определить многоплодную беременность;

6) определить пузырный занос и внематочную беременность.
Во втором триместре беременности:

1. 
   диагностировать пороки развития и болезни плода: гидроцефа­лия, аненцефалия, отсутствие конечностей, непроходимость кишечника, грыжа передней брюшной стенки;
2. 
   определение срока беременности, гипо- и гипертрофия плода при измерении размеров головки и тела;
3. 
   определение пола плода.

В третьем триместре беременности:

1. 
   определение предлежания и позиции, вида плода;
2. 
   по размерам головки и туловища плода определение его массы.
3. 
   оценка количества околоплодных вод;
4. 
   состояние рубца на матке после Кесарева сечения;
5. 
   точное расположение плаценты, степень зрелости плаценты;
6. 
   измерение размеров таза, конъюгаты таза.

В послеродовом периоде:

1. 
   наблюдение за инволюцией матки;
2. 
   выявление эндометрита, остатков плацентарной ткани.

Показания : 1) обследование беременной, роженицы и родильницы.
Оснащение рабочего места: 1) ультразвуковой аппарат; 2) контактный гель; 3) индивидуальная пеленка; 4) кушетка; 5) бланк ультразвукового исследования; 6) презерватив, 7) дезинфицирующее средство, 8) перчатки резиновые и хлопчатобумажные.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную, роженицу или родильницу о

необходимости выполнения и сущности выполнения манипуляции.

2. Постелить индивидуальную пеленку на кушетку.

3. Беременную уложить на кушетку на спину.

4. Переднюю брюшную стенку смазывают гелем.

5. При трансвагинальной эхографии на влагалищный датчик надеть

презерватив.

изображение на экране.

8. Полученные данные записать в заключении ультразвукового

исследования

9. Обработать датчик дезинфицирующим средством.

Определение предполагаемого срока родов и даты дородового отпуска.
В соответствии с законодательством в Республике Беларусь всем работающим женщинам предоставляется отпуск по беременности и родам в 30 недель беременности, продолжительностью 126 дней (70 дней до родов и 56 дней после родов). Женщинам, проживающим на территориях с радиоактивным загрязнениям 1 Ки/ кв.км и выше-, с 27 недель беременности на 146 дней. В случае осложненных родов или рождения двух или более детей это пособие выплачивается соответственно за 140 и 160 календарных дней.

Показания: 1) определение срока родов и даты дородового отпуска.

Оснащение рабочего места: 1)медицинская кушетка;

2) сантиметровая лента; 3) тазомер; 4) календарь;

5) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов).

Основной этап выполнения манипуляции .

1. 
   Определить дату родов по менструации. К первому дню

акушерских месяцев). Или от первого дня последней менструации

отнять 3 месяца и прибавить 7 дней.

2. Определить дату родов по шевелению. К дате 1-го шевеления

прибавить у первородящих 140 дней (20 недель, 5 акушерских

месяцев). У повторнородящих – 154 дня (22 недели, 5,5 месяца).

3. Определить дату родов по первой явке в женскую консультацию.

При этом учитывают данные объективного обследования:

величину матки, объем живота, высоту стояния дна

матки, длину плода и размеры головки плода.

4. Определить дату родов по данным ультразвукового исследования.

5. Дату декретного отпуска определяют по тем же данным.

Протеинурия (появление белка в моче) – важный прогностический признак позднего гестоза беременных и заболевания почек. Существуют качественные и количественные реакции для определения белка в моче. В приемном покое родильного дома определение белка в моче производится качественными реакциями поступающим беременным и роженицам.

Показания: 1) определение белка в моче беременной, роженицы, родильницы, гинекологической больной.
Оснащение рабочего места: 1) 2 пробирки; 2) пипетка;

3) 20% раствор сульфата салициловой кислоты; 4) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов); 5) перчатки;

6) лоток почкообразный.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Произвести туалет наружных половых органов.

3. Предложить беременной или роженице помочиться в лоток.

4. Надеть стерильные перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.

Проба с сульфосалициловой кислотой.

5. В пробирку налить 4-5 мл профильтрованной мочи и добавить 8-10 капель сульфосалициловой кислоты.

6. При наличии белка в моче образуется хлопьевидный осадок или муть.

Заключительный этап .

7. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим

средством.

8. Вымыть руки.

9. Полученный результат записать в медицинскую документацию.

10.Пробирки и лоток поместить в емкость с дезинфицирующим

средством.

Приложение 2

к Инструкции по технике выполнения

лечебных и диагностических

"Сестринское дело в акушерстве и

гинекологии", "Акушерство"

по специальностям

2-79 01 31 "Сестринское дело"

2-79 01 01 "Лечебное дело".

Физиологические роды.
Санитарная обработка роженицы.
Показания : 1) обработка кожных покровов с целью профилактики развития гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных.
Противопоказания : 1) кровотечение; 2) угроза прерывания беременности; 3) угроза разрыва матки; 4) высокое артериальное давление; 5) при поступлении в потужном периоде, вопрос об объеме санитарной обработки решает врач.
Оснащение рабочего места: 1) индивидуальный пакет для роженицы; 2) одноразовые станки 2шт; 3) флакон с жидким мылом; 4) мыло в одноразовой расфасовке; 5) кружка Эсмарха; 6) кушетка; 7) клеёнка; 8) обеззараженная прокладка для унитаза; 9) ножницы;

10) корнцанги; 11) стерильная мочалка; 12) наконечник для клизмы; 13) антисептическое средство; 14) иодин (раствор иодонат 1%); 15) ватные тампоны; 16) перчатки.

1. 
   Информировать роженицу о необходимости выполнения и сущности манипуляции.
2. 
   Кушетку покрыть обеззараженной клеёнкой.
3. 
   Вымыть руки.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Ногти стригут на руках и ногах, используя обеззараженные ножницы – 2 шт.
2. 
   0бластъ подмышечных впадин и половые органы обрабатываем жидким кипячёным мылом при помощи ватного тампона на корнцанге и сбривают волосы одноразовым бритвенным прибором по назначению врача.
3. 
   Акушерка надевает перчатки.
4. 
   Акушерка ставит очистительную клизму (использует разовый пластмассовый наконечник или стерильный наконечник), через 5-10 минут роженица опорожняет кишечник (не торопить её). Унитаз перед использованием накрыть обеззараженной прокладкой. Акушерка присутствует при этом.
5. 
   Снять перчатки и вымыть руки.
6. 
   После опорожнения кишечника роженица принимает душ, используя индивидуальный кусокмыла и мочалку (стерильную). Волосы мыть обязательно.
7. 
   Роженица вытирается стерильным полотенцем, надевает стерильное бельё из комплекта, обеззараженные тапки.
8. 
   Н аружные половые органы, промежность обрабатывают антисептическим средством для профилактики пиодермии.

Заключительный этап:
12. О проведённой санитарной обработке делается отметка в истории родов .
Определение продолжительности схваток и пауз.
Для оценки сократительной деятельности матки во время родов используют пальпаторный контроль и объективные методы регистрации сократительной деятельности матки при помощи наружной и внутренней гистерографии (токографии), можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получить постоянную информацию о сократительной активности матки.
Показания: 1) оценка сократительной деятельности матки во время родов.
Оснащение рабочего места: 1) секундомер;

2) кардиотокограф; 3) кушетка; 4) индивидуальная пеленка.

1. 
   Уложить роженицу на кушетку, покрытую индивидуальной пеленкой, на спину.
2. 
   Вымыть руки.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Исследуемый садится на стул возле роженицы и кладет руку на область дна матки.
2. 
   Определяется время по секундомеру. В течении которого матка, бывшая до этого мягкой и расслабленной, будет твердой- это схватка. По секундомеру засекают время в течении которого матка расслаблена- это пауза.
3. 
   При регистрации сократительной деятельности матки при помощи наружной гистерографии, маточный датчик кладём на дно матки в районе наилучшего прощупывания схваток, ведем запись в течении 40 минут. Положение на левом боку.

Заключительный этап.

1. 
   Вымыть руки.
2. 
   Полученные данные записать в историю родов.

Приготовление необходимых препаратов для обезболивания родов в первом периоде.
Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженности. Сила болевого ощущения зависит от состояния центральной нервной системы, индивидуальных особенностей и отношения роженицы к предстоящему материнству. Боль во время схваток обусловлена раскрытием шейки матки, гипоксией тканей матки, сдавлением нервных окончаний, натяжением маточных связок.
Показания : 1) 1 период родов
Оснащение рабочего места: 1) рабочий столик;

2) стерильные разовые шприцы; 3) жгут; 4) антисептическое средство;

5) стерильные шарики; 6) емкости с дезинфицирующим средством;

7) медикаменты: диазепам (раствор седуксена 0,5%-2,0), дифенидрамин (раствор димедрола 1% -1,0), раствор дроперидола 0,25%-5,0, раствор атропина сернокислого 0,1%-1-2 мл, тримеперидин (раствор промедола 1%-2%-1,0), раствор папаверина гидрохлорида 2%-2,0, раствор натрия оксибутирата 20%, морадол 0,025-0,03 мг/кг, трамадол (трамал 50-100мг/в/мышечно); но-шпа 2,0.

8) для регионарной и местной анестезии приготовить:

2% раствор лидокаина, 0,5% раствор анекаина 20,0,

0,25%-0,5% раствор бутевакаина, прокаин (0,5% раствор новокаина – 200,0).
Приготовление всего необходимого для приема родов и обработки новорожденного.
При приеме родов и обработке новорожденного очень важно соблюдать мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций согласно приказов Министерства Здравоохранения Республики Беларусь.
Показания: 1) роды.
Оснащение рабочего места:

1) йод спиртовой 5%; 2) иодин (иодонат 1%); 3) стерильное вазелиновое масло; 4) раствор сульфацила натрия 30%; 5) этиловый спирт 70°;

6) стерильный корнцанг в крафтпакете; 7) 5% раствор перманганата калия;

8) антисептическое средство; 9) дезинфицирующее средство;

10) очки; 11) передник; 12) родильная кровать;

13)стерильная клеенка; 14) стерильный комплект для приема родов одноразовый; 15) кувшин для подмывания рожениц;

16) акушерский стетоскоп; 17) аппарат для измерения артериального давления;

18) градуированная колба для измерения кровопотери в родах;

19)пузырь со льдом; 20) катетер одноразовый стерильный детский;

21) электроотсос; 22) электронные весы;

23) заполненная капельница с изотоническим раствором хлорида натрия 0,9% -400,0;

24) бикс для родов, в котором должен быть комплект для роженицы (стерильная рубашка, маска, косынка, бахилы), комплект для первичной обработки пуповины (2 лотка,3 кровоостанавливающих зажима, 2 палочки с ватой, ножницы, 6 марлевых салфеток,пипетка, катетер), комплект для вторичной обработки пуповины (стерильные ватные шарики, 2 палочки с ватой, шелковая лигатура, сантиметровая лента, ножницы), комплект для пеленания новорожденного (3 стерильные пеленки, одеяло), комплект для акушерки (стерильная шапочка, маска, халат, перчатки), комплект с браслетками и медальоном (стерильные браслетки 2 шт., медальон 1);

25) одноразовая стерильная скобка на пуповину;

26) раствор метилэргометрина 0,02% 1 мл, окситоцин 1 мл, изотонический раствор хлорида натрия 0,9%-400,0; 27) эмалированный таз;

28) деревянные палочки с ватой.

Показывает убедительные две полоски, а Вы, внимательно прислушиваясь к себе, находите еще как минимум пяток признаков беременности. Впереди столько радостных, приятных минут, а в голове столько фантазий. Но впереди еще и очень много хлопот, львиная доля которых приходится на посещение врачебных кабинетов. Конечно, проходить многочисленные исследования и сдавать анализы – не самое приятное занятие. Особенно это касается осмотра на гинекологическом кресле.

Не раз доводится быть свидетелем разговора между будущими и состоявшимися мамами на тему того, сколько раз пришлось пройти это обследование за беременность. Одни гордятся тем, что это было буквально пару раз, другие сокрушаются о том, что не проходило и недели без этой процедуры. Где же золотая середина? Сразу стоит оговориться, что мы будем говорить о традиции наблюдения беременных в условиях отечественной женской консультации. Незнание порождает недоверие. Недоверие порождает страх. Эта статья – попытка разорвать этот порочный круг и ответить на главные вопросы. Как, когда и зачем обследуют на кресле беременную женщину.

Готовимся к осмотру

Будьте готовы к тому, что Вы будете проходить обследование на кресле в первое Ваше посещение гинеколога по поводу беременности . Для того, чтобы осмотр принес минимум неприятных ощущений и максимум информации о Вашем состоянии, подготовьтесь к нему дома. Заранее составьте себе календарик, на котором пометьте приблизительно дни, в которые у Вас была бы менструация, если бы Вы не забеременели. Это не сложно сделать, если у Вас регулярный цикл. На эти дни не планируйте посещение врача, они считаются опасными, критическими периодами для развития беременности. По этой же причине, если Вас ничего не беспокоит, отложите все медицинские осмотры и УЗИ до восьмой недели от первого дня последней менструации.

Перед тем, как выходить из дома, примите душ или ванну и наденьте свежее белье. Вместе с тем, особенно тщательно подмываться, а тем более, спринцеваться не стоит, так как врач должен увидеть состояние влагалища в обычном, "повседневном" состоянии. Не пользуйтесь интимными дезодорантами или духами, они часто провоцируют аллергическую реакцию, которая может расцениваться врачом, как воспаление. Стоит ли брить промежность перед визитом к врачу? Конечно, врачу не очень удобно осматривать женщину с избыточным волосяным покровом наружных половых органов, но, если обычно Вы этого не делаете, то бриться не стоит, т.к это может вызвать сильное раздражение кожи. Опорожните мочевой пузырь. Это необходимо, чтобы во время осмотра оценивать именно ощущения внутренних половых органов, а не наполненного мочевого пузыря. Кишечник, по возможности, тоже должен быть пустым.
За сутки до визита к врачу исключите половые контакты, так как во влагалище часто остается небольшое количество семенной жидкости, мешающей сделать достоверные анализы. Если вы долго сидите в очереди к гинекологу - не поленитесь сходить в дамскую комнату, когда будет подходить ваша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Продумайте свою одежду. Главное, чтобы Вам было удобно, и Вы могли довольно быстро раздеться снизу или освободить грудь. Захватите с собой носочки, чтобы, подготовившись к гинекологическому осмотру, не идти до гинекологического кресла по холодному полу и свое родное полотенце, несмотря на то, что в кабинете гинеколога наверняка найдутся ненужные бумажки. Чтобы не загружать себя мыслями о добросовестности стерилизации инструментов для осмотра, приобретите одноразовый гинекологический набор. Они совсем недорогие, продаются в большинстве аптек. Туда обычно входит пластиковое зеркало для осмотра шейки матки, оно не такое холодное, как обычные металлические инструменты, стерильные перчатки, специальные палочки или щеточки для забора материала на анализ и одноразовая пеленка (вместо полотенца).

Обычно на гинекологический осмотр приглашают после предварительной беседы, измерения давления, взвешивания и осмотра на кушетке. Если в кабинете есть отдельная смотровая комната, оставьте обувь перед входом в нее. Уточните у врача или акушерки, где вы можете раздеться, не стоит пристраивать свою одежду на стерильный столик или батарею, Вы можете наткнуться на не очень приветливую санитарку. Разденьтесь не спеша, медперсонал за это время заполнит необходимые документы. Наденьте носочки, положите пеленку или полотенце на кресло так, чтобы она доставала до края, но не свешивалась с него. По ступенькам заберитесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом его краю. Затем поместите свои ноги на подставки, рогатки должны оказаться в подколенной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроится в гинекологическом кресле, если эта конструкция вам незнакома. Руки положите на грудь и постарайтесь успокоиться и расслабиться. Вам все равно придется через это пройти, чем лучше Вы расслабитесь, тем понятнее будет врачу Ваше состояние, тем быстрее закончится осмотр. Не старайтесь увидеть все, что делает врач или помочь (помешать?) врачу руками, это затрудняет осмотр и усугубляет неприятные ощущения, лучше расспросите врача обо всем заранее или после осмотра.

Свет мой, зеркальце, скажи…

Начинается исследование с осмотра наружных половых органов: врач оценивает состояние кожи и слизистой промежности, больших и малых половых губ, клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала. При этом также осматриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикозное расширение вен, наличие участков пигментации или элементов сыпи. Обязательно осматривается область заднего прохода, что позволяет сразу же выявить наличие геморроидальных узлов, трещин и некоторых других нарушений.

Затем врач переходит к осмотру в зеркалах. Данный вид осмотра направлен, прежде всего, на выявление каких-либо заболеваний влагалища или состояния шейки матки. Зеркала бывают двух видов: створчатые и ложкообразные. Створчатое зеркало вводят в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Когда осматривают ложкообразными зеркалами, вначале водят заднее (нижнее) зеркало, его располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее (верхнее) зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. Введение зеркала - это самая неприятная часть осмотра. Для того, чтобы было менее болезненно, лучше расслабиться и потужиться на зеркало, раскрыться навстречу, когда Вы почувствуете, что оно к Вам прикоснулось. Тогда оно само войдет, и Вы его даже не заметите. После вставления зеркала на шейку матки направляют свет и осматривают ее. При беременности шейка матки синюшная, это один из признаков беременности. Данный метод исследования позволяет выявить также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). При осмотре шейки обращают внимание на наличие покраснения (пятна) на наружной поверхности шейки матки. Это то, о чем говорят «эрозия ». Под этой вывеской может скрываться множество заболеваний, но поставить точный диагноз поможет только обследование шейки при помощи специального микроскопа - «кольпоскопа». Возможно, врач проведет кольпоскопию сразу же, если его кабинет оборудован этим прибором или назначит другой день. Кроме того, смотрят состояние наружного зева (отверстие канала шейки матки). Внешний вид этого отверстия даже без дальнейшего исследования помогает установить диагноз угрозы прерывания даже на совсем маленьком сроке. Кроме того, по состоянию наружного зева определяется истмико-цервикальная недостаточность . При этом канал приоткрыт, форма зева часто неправильная из-за разрывов шейки матки в предыдущих родах.

Отдельное внимание уделяется характеру выделений из шейки матки. Если выделения с прожилками крови, это всегда говорит о возможной угрозе прерывания беременности. Если выделения мутные, имеют необычный запах, это говорит об инфекции.

Что на анализ?

Первый анализ, который всегда делают при постановке на учет при беременности, - это мазок на флору . Специальной ложечкой врач "зачерпывает" субстанцию с канала шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и наносит ее на стекло. Добытый материал исследуют в лаборатории под микроскопом. Таким методом можно выявить воспалительный процесс (по количеству лейкоцитов), обнаружить некоторые виды инфекции (грибковую, кандидоз, гонорею, трихомониаз , бактериальный вагиноз).
Мазок на флору повторяют в течение беременности 3-4 раза, даже если он был абсолютно нормальный. И это не случайно, ведь часто во время беременности «просыпаются» инфекции, которые долго не давали о себе знать. Так, например, кандидоз (молочница) у беременных женщин встречается в 2–3 раза чаще, чем у остальных. В этот период организм женщины перестраивается, уровень женских половых гормонов повышается. Влагалищная среда становится более кислой, что очень «по вкусу» кандиде.
В то же время гормональные изменения в организме ведут к местному снижению клеточного иммунитета и активности лейкоцитов, что также способствует усиленному размножению грибка в половых путях будущей матери. Чем больше срок беременности, тем выше количество микроорганизмов, поэтому именно в последнем триместре кандидоз беспокоит будущих мам особенно часто. Агрессивная среда, которая формируется во влагалище беременной женщины, больной кандидозом, особенно при истмико-цервикальной недостаточности, может «расплавлять» нижний полюс плодного пузыря и приводить к излитию околоплодных вод , а значит к выкидышу или преждевременным родам.

Второй обязательный анализ - это цитологическое исследование . При цитологическом исследовании изучают особенности строения клеток поверхности и канала шейки матки. Мазок на цитологическое исследование берется специальным инструментом – шпателем или щеточкой. Этот анализ очень важен для выявления различных онкологических заболеваний на самых ранних стадиях. А при беременности – он просто необходим, ведь беременность усугубляет течение этих заболеваний. Часто берут еще один цитологический мазок, из свода влагалища. Этот анализ позволяет оценить гормональный статус женщины, предсказать угрозу прерывания беременности или нарушения в маточно-плацентарном кровотоке.

В последние годы в подавляющем большинстве женских консультаций проводят обследование беременных женщин на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП ). Чаще всего эти анализы берут не в первое посещение, а при повторном обследовании на кресле. Анализ берут из цервикального и мочеиспускательного канала на несколько стекол или в пробирку в зависимости от способа диагностики инфекций. Если в Вашей женской консультации нет возможности сделать такой анализ, уточните у врача, где можно его сделать и в каком сроке беременности это безопасно. ИППП необходимо лечить, так как может сформироваться первичная плацентарная недостаточность, которая опосредованно приводит к гипоксии плода. Таким образом, ребенок может погибнуть от недостатка кислорода, еще находясь в животе у мамы.

Умные руки

Зеркало наконец-то можно вынимать. Надо потужиться и раскрыться во время его удаления, тогда оно пройдет легко и безболезненно. После осмотра с использованием зеркал обычно проводится двуручное влагалищное исследование, определяющее размеры, положение и состояние матки, маточных труб, яичников. Сначала врач разводит большие половые губы, а затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы правой руки. Левую руку врач кладет Вам на живот. Ваши руки лежат на груди, Вы не смотрите на врача, дышите глубоко и спокойно. Сначала оценивают состояние влагалища: ширину просвета и растяжимость стенок, наличие рубцов, опухолей, перегородок, других патологических состояний, которые могут влиять на течение беременности и родов.

Затем врач находит шейку матки и определяет её форму, величину, консистенцию, расположение. Так, при нормальной беременности шейка матки отклонена назад, длина ее более двух сантиметров, на ощупь она плотная, а канал не проходим для пальца. При угрозе прерывания беременности шейка укорачивается, размягчается, смещается к центру, канал раскрывается. Следует отметить, что опытному доктору достаточно прикоснуться к шейке, чтобы ее оценить. Врач не будет специально исследовать проходимость канала шейки матки при недоношенной беременности, чтобы своими действиями не спровоцировать выкидыш или преждевременные роды. Простое же прикосновение к шейке матки не провоцирует выкидыш, при обычном половом акте «нагрузка» на этот орган в десятки раз выше, чем при осмотре. Информация о состоянии шейки матки, полученная доктором при первом осмотре – это образец для последующего сравнения. Ведь каждая женщина индивидуальна. И то, что для одной является явным признаком угрозы прерывания, для другой – норма.

Далее проводят ощупывание матки. Величина матки чаще всего точно соответствует сроку беременности, но может быть больше, если женщина страдает миомой матки, вынашивает третью-четвертую беременность, ожидает близнецов, или меньше срока при сочетании беременности и некоторых гинекологических заболеваний. Помимо размера, врач обращает внимание на консистенцию и форму матки. Матка при беременности мягче, чем небеременная, особенно размягчается часть матки, близкая к шейке (так называемый перешеек). Неровности на матке могут быть признаком аномалий развития матки или наличия миомы. На небольшом сроке матка подвижна и занимает среднее положение в малом тазу. Если ее подвижность ограничена или она отклонена в сторону, то чаще это связано со спаечным процессом или воспалительным заболеванием придатков матки.

После осмотра матки, врач обязательно проверит придатки- яичники и маточные трубы. В ранних сроках это особенно важно для исключения внематочной беременности. Осмотр при внематочной беременности резко болезненный. Кроме внематочной беременности часто определяется увеличение одного из яичников за счет желтого тела (образования, обеспечивающего гормональную поддержку беременности на раннем сроке). Такое состояние требует повторного осмотра и наблюдения.

В конце исследования ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей и поставить диагноз анатомического сужения таза. Эти сведения станут особенно необходимыми в родах.

Как часто?

Беременность – это долгий процесс, и Ваше состояние может существенно изменяться со временем. Поэтому периодически исследование необходимо повторять. Например, вовремя распознать истмико-цервикальную недостаточность можно только в том случае, если при регулярных визитах в женскую консультацию врач осматривает женщину на кресле. Это состояние безболезненно, может никак не сказываться на самочувствии. При нем постепенно шейка матки укорачивается и приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность, происходит излитие околоплодных вод и выкидыш. Если вам сообщили такой диагноз - не пугайтесь, главное – вовремя принять меры. Патологию цервикального канала "убирают" и хирургически, и консервативным путем. Какой способ подойдет именно вам, определит врач. Обычно, для контроля состояния шейки матки и анализа мазка на флору, исследование проводят в 20, 28, 32, 36 недель беременности. Это, если Вас ничего не беспокоит, и первоначальное обследование не выявило никакой патологии. Врач обязан Вас посмотреть, если Вы жалуетесь на боли в животе или изменение характера выделений. Кроме того, после окончания курса лечения тоже должен быть контрольный осмотр.

Опрос

При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабо­раторного обследования беременной по определенному плану (при поступ­лении в родильный дом заводят историю родов).

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы
и профессия, место жительства). Большое внимание уделяется возрасту
беременной, особенно первородящей. У "пожилых" (старше 30 лет) и
"юных" (до 18 лет) первородящих чаще наблюдаются осложнения в течении
беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной
старше 35 лет указывает на вероятность врожденной и наследственной
патологии у детей.

2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помо­
щью (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекра­
щения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают
изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в
ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровяные выделения из
влагалища, что является симптомом многих осложнений (самопроизволь­
ный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, ано­
малии расположения плаценты, заболевания шейки матки и др.). Иногда

отмечаются признаки, указывающие на наличие гестоза, заболеваний сер­дечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует внимательно выслушать и учесть при постановке аку­шерского диагноза.

3. Условия труда и быта. Выясняют очень подробно, так как вредные
факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно ска­
зываться на течении беременности и развитии плода. Иногда профессия
беременной связана с вибрацией, работой на компьютере, длительным сто­
янием на ногах и др., что также неблагоприятно для беременности. Обяза­
тельно следует отметить наличие вредных привычек: алкоголизм, курение,
наркомания. Необходимо принять меры к созданию для беременной благо­
приятных условий труда и быта.

4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные забо­
левания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагопри­
ятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье
беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических
заболеваний, болезней крови, нарушения обмена веществ, генетически обу­
словленных аномалий развития и др.

Важно получить сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяю­щиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной развития общего и генитального инфантилизма. Дифтерия вульвы и влага­лища может сопровождаться образованием рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, частых ангин, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выяс­няются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекци­онные, в том числе гинекологические, заболевания.

Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, пече­ни, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беремен­ности и родов. Кроме того, беременность и роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек и других органов.

5. Менструальная функция. При опросе выясняют: а) в каком возрасте
появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени
установились регулярные менструации; б) тип и характер менструаций (дли­
тельность менструального цикла, продолжительность менструаций, количе­
ство теряемой крови, болезненность и пр.); в) изменился ли характер мен­
струации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была пос­
ледняя менструация.

Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14- 15 лет и старше, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (более 6 мес), болезненность менструации характерны для генитального инфантилизма. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, абортов, родов чаще всего является признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения

функции яичников и других желез внутренней секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении бере­менности, родов и послеродовом периоде (миома матки, опухоли яичников и др.).

6. Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей.
Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые
с примесью гноя и т.д.) свидетельствуют о наличии воспалительного про­
цесса; причинами его возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки
матки и др.

7. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая
жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при
половых сношениях. Важен также срок от начала регулярной половой жизни
до наступления первой беременности. Необходимо выяснить, использова­
лись ли контрацептивы и какие. Внутриматочные противозачаточные сред­
ства могут оставаться в матке во время беременности. Отсутствие беремен­
ности в течение 1 года после начала регулярной половой жизни без приме­
нения противозачаточных средств может свидетельствовать о тех или иных
заболеваниях половых органов. Половая жизнь в первые недели беремен­
ности, а также в конце ее может быть причиной инфицирования половых
путей, самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных
родов.

8. Сведения о муже. Состояние здоровья мужа, его возраст, профессия,
возможные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), наследственные
заболевания должны быть отражены в карте беременной и в истории родов.

9. Детородная функция. В этой важной части опроса выясняют следую­
щее.

▲ Какая по счету настоящая беременность. Большое значение имеет число предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособ­ности плода (а не только число родившихся детей).

В зарубежной литературе различают следующие понятия.

1. Nulligravida - женщина, не беременная в настоящее время и не имев­
шая беременности в анамнезе.

2. Gravida - женщина, беременная в настоящее время или имевшая
беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беремен­
ности женщину характеризуют как первобеременную (primigravida) , а при
следующих беременностях - как повторнобеременную (multigravida).

3. Nullipara - женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей
срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть бере­
менности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.

4. Primipara - женщина, доносившая одну беременность (одно- или
многоплодную) до срока жизнеспособного плода.

5. Multipara - женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей,
доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса
плода 500 г, рост 32-34 см).

Паритет (от лат. pario) - наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом.

Течение предыдущих беременностей: не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечно­сосудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболеваний в прошлом необходимо особенно вниматель­но наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необхо­димо получить подробные сведения о течении каждой беременности, родов и послеродовых периодов. Если у женщины имелись выкиды­ши, то следует установить их характер: самопроизвольный или ис­кусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизволь­ные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или на­личии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболева­ния, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопро­извольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспа­лительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются непра­вильная родовая деятельность и кровотечения во время родов.

Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преж­девременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии откло­нений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беремен­ной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельнос­ти, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями).

4.2.2. Объективное обследование

После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинают с осмотра.

Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизис­тых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.

Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа).

Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Изменения в костях и

суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, которые могли оказать отрицательное влияние на другие органы и системы. При осмотре выявляются дополнительные видимые признаки инфантилизма (недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка (ши­рокие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями. Выраженное истощение или ожирение нередко являются признаком нару­шения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний. Возникновение этих нарушений может быть обусловлено нерациональным питанием и режимом. Осложнения беременности и родов возникают у таких женщин чаще, чем обычно.

Кожные покровы. Пигментация лица, белой линии, сосков и око­лососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать нали­чие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюш-ность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.

Молочные железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нор­мальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков.

Осмотр живота. Во второй половине беременности осмотр иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормаль­ной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень резко, не соответственно сроку беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе.

Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мо­чевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.). Исследование сердца, легких, почек и других органов у беременных необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.

У беременной в обязательном порядке измеряют артериальное давление, массу тела и рост, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серо­логические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют вы­деления из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во второй половине беременности измерение артериального давления, опреде­ление массы тела, исследование крови и мочи производят систематически. После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному акушерскому обследованию.

Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окруж­ность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой.

Измерение живота. Определяют сантиметровой лентой наиболь­шую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90-100 см) (рис. 4.8). Окружность живота больше 100 см обычно

Рис. 4.8. Измерение окружности живота сантиметровой лентой.

Рис. 4.9. Измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением санти­метровой лентой.

наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.

Затем измеряют высоту стояния дна матки над лонным со­членением (рис. 4.9). В последние 2-3 нед беременности эта высота равна 36-37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, - 34-35 см.

Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода.

Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно умень­шение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопрео­долимые препятствия для них.

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокуп­ности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 4.10).

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отрост­ком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; бо-

Измерение таза производят специальным ин­струментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нане­сены сантиметровые и полусантиметровые деле­ния. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от бе­ременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстоя­ние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями под­
вздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед-
неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 4.11, а).

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками
гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки
тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных
костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние
и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4.11, б).

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бед­
ренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов
и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис.
4.11, в).

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза.
Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном
и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви та-

Рис.4.12. Измерение наруж­ной конъюгаты (conjugata ex-terna).

зомера устанавливают на середине верхнена­ружного края симфиза, другой конец прижи­мают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного по­звонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Верхненаружный край симфиза определя­ется легко; для уточнения расположения над­крестцовой ямки скользят пальцами по остис­тым отросткам поясничных позвонков по на­правлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 4.12).

▲ Наружная конъюгата имеет важное зна­чение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для опре­деления истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатои зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатои {conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диа­гональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщи­ны, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

А Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диаго­нальной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Рис. 4.13. Измерение диагональной конъюгаты (а, б).

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщи­на лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к вер­хушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вы­честь 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.

Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нор­мальных размерах таза он равен

90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Рас­положение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной сторо­
ны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;

2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних
остей;

3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерх-
них остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соеди­нений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показа­ниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового иссле­дования.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Из­вестное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности луче­запястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 4.14). Средняя ве­личина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить,

что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на спине с но­гами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюш­ной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов.

Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.

Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

Членорасположение плода (habitus) - отношение его конеч­ностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1-2 % родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения:

▲ продольное (situs longitudinalis; рис. 4.15, а,б,в) - продольная ось
плода и продольная ось матки совпадают, ось плода - линия, про­
ходящая от затылка до ягодиц;

▲ поперечное (situs transversus; рис. 4.16) - продольная ось плода пере­
секает продольную ось матки под прямым углом;

▲ косое (situs obliquus) - продольная ось плода образует с продольной
осью матки острый угол.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодоли­мые препятствия для рождения плода.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой

Вид позиции (visus) - от­ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово­рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде.

Предлежание плода (рга-esentatio) - отношение крупной

части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 % родов, тазовое - в 3,5 %.

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное пред­лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгиба-тельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений плода.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное пред­лежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное пред­лежание).

Рис. 4.15. Положение плода в матке.

а - продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция: 1 - передний вид, 2 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди; б - продольное положение, затылочное предлежа­ние, первая позиция: 3 - задний вид, 4 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади; в - продольное положе­ние, затылочное предлежание, вторая позиция: 5 - задний вид, 6 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными при­емами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) ввел пальпацию живота в систему и предложил типические приемы пальпации, получившие всеобщее признание.

Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 4.17). Цель его - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегаю­щими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалан­гами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности (см. далее).

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского исследо­вания (рис. 4.18). Цель его - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вслед­ствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюш­ной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, тол­щину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их распо­ложение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осто­рожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.

Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших раз­мерах живота свидетельствует о многоводии.

По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция.

Рис. 4.17. Первый прием наружного аку­шерского исследования.

Рис. 4.18. Второй прием наружного аку­шерского исследования.

Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий прием наружного акушерского исследования (рис. 4.19). Цель его - определить характер предлежащей части и ее отно­шение к малому тазу.

Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают пред­лежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, - то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского исследова­ния (рис. 4.20). Цель его - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежа­щая головка (в согнутом или разогнутом).

Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам бере­менной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осто­рожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.

В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы

Рис. 4.19. Третий прием наружно- Рис. 4.20. Четвертый прием наружного акушер-
го акушерского исследования. ского исследования.

обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у много-рожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной - левой руке (простое баллотирование). После этого, бы­стро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).

При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предле-жания).

С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутст­вие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода - по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д.

При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом.

Степень вставления головки плода в малый таз рекомен­дуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она по­движна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 4.21). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 4.22). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 4.23). Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными при­емами уже не удается.

Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы произво­дится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери; биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движе­ния плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беремен­ности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке (рис. 4.24, а). Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предле­жании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка (рис. 4.24, б).

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева - при первой позиции, справа - при второй (рис. 4.24, в). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслу­шивается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Рис. 4.24. Выслушивание сердеч­ных тонов плода.

а - со стороны спинки; б - со стороны грудной клетки; в - в за­висимости от предлежания плода и его позиции: 1 - первая позиция, передний вид затылочного предле­жания, 2 - вторая позиция, перед­ний вид затылочного предлежа­ния, 3 - первая позиция, перед­ний вид тазового предлежания, 4 - вторая позиция, передний вид тазового предлежания.

Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода явля­ется УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основыва­ется на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсации сердца) возмож­но с 3-4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50 % женщин до 6-7 нед беременности, у 95 % - на 8-й неделе и у 100 % - после 8-й недели беременности.

Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография (см. раздел 4.5).

4.2.3. Определение срока беременности.

Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам

Определение срока беременности. Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструа­ции и первого шевеления плода.

О сроке беременности можно судить на основании учета времени, про­шедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. Для этого определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Для того чтобы определить это время, врачу необхо­димо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14-16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции.

При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, повторнородящими - примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода - признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движение плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учиты­вается только как вспомогательный признак.

Для ускорения подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.

Для распознавания срока беременности и выяснения даты родов боль­шое значение имеют данные объективного обследования: определение ве­личины матки, объема живота и высоты дна матки, длины плода и размеров головки.

Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности (рис. 4.25). В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца.

В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.

В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает вели­чины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.

Начиная с 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна

Рис. 4.25. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности.

матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло­дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен­ности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беремен­ности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).